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EL DOLOR LUMBOABDOMINAL DE ORIGEN UROGENITAL

Frecuentemente los dolores nacidos en la zona lumbar e irradiados al abdomen son atribuidos al riñón.
El riñón no tiene receptores de dolor. Pero los tiene en abundancia su cápsula de cobertura y la vía excretora (la pelvis renal y el uréter).

En la transmisión del dolor lumboabdominal intervienen las raíces nerviosas correspondientes a los niveles VI a XII de la médula dorsal, I a V lumbar y I y II sacra.

Estas son vías nerviosas que reciben los estímulos periféricos tanto de la piel como de las vísceras profundas de esos niveles y en esa recepción es frecuente que no se pueda determinar cual es el origen preciso.

Las áreas correspondientes a estos segmentos corresponden en el dorso a la zona lumbar, sacra y porción superior de las nalgas descendiendo por los lados a la zona superior de los muslos y genitales.

Los estímulos dolorosos pueden tener origen superficial, en la piel, y por debajo de ella, en la pared del abdomen, la columna vertebral, el aparato urogenital, la aorta o las vísceras abdominales.

















Dolor lumboabdominal de origen superficial o "cutáneo"
:

El herpes zoster es una afección que aunque ubicada inicialmente en los ganglios raquídeos, frecuentemente hace su manifestación cutánea en la zona lumboabdominal y excepcionalmente en la vejiga.

En los primeros días de la enfermedad la piel de la zona está aparentemente sana, manifiesta prurito o ligero enrojecimiento que se acompaña de dolor que aumenta con las horas.

Es recién con la aparición de las vesículas cutáneas cuando el diagnóstico se hace y el tratamiento se inicia.

Ya que el herpes zoster ha sido considerado por algunos como una enfermedad paraneoplásica, es prudente pedir los análisis de orina y las ecografías correspondientes para descartar la asociación con otra patología que ha cursado ignorada hasta entonces.

Dolor lumboabdominal de origen profundo:

Puede se de origen extraurinario o urinario

a) De origen extraurinario

El origen profundo del dolor urogenital puede tener origen en las paredes musculares (desgarros músculo-tendinosos), óseas (espóndiloartrosis, fracturas) articulares (fibrositis, hernia de disco intervertebral) en los nervios lumbares (neuritis), en los vasos sanguíneos (trombosis vasculares, aneurisma disecante de la aorta) o en las vísceras como el páncreas (pancreatitis crónica) la vesícula biliar (litiasis), el colon, el ciego, el apéndice cecal, el pedículo ovárico (varicocele pelviano), los ovarios y las trompas (salpingoovaritis).

b) De origen urinario

El dolor lumboabdominal de origen, urinario adopta dos modalidades, uno continuo y otro de tipo cólico.

El dolor continuo, es un dolor profundo, sordo, a veces constrictivo, otras corrosivo o lacinante, de localización lumbar con poca irradiación hacia la ingle y que se acompaña frecuentemente con trastormos dispépsicos, flatulencia, constipación y epigastralgia.

Este tipo de dolor se debe a la distensión de la cápsula renal que se ha ido instalado gradualmente por una uronefrosis, litiasis o una pionefrosis

El de tipo cólico, aparece por la distensión aguda de la vía excretora superior, cálices, pelvis renal uréter, por la obstrucción aguda provocada por un cálculo.

Tanto la obstrucción aguda de la vía excretora o la obstrucción de la arteria renal provoca un dolor constrictivo, lacinante, generalmente intenso, que obliga al paciente a moverse en la tentativa de alivio y que se acompaña de fenómenos vegetativos como la sudoración, escalofríos, taquicardia e hipertensión arterial. La distensión abdominal puede acompañarse de shock.

Cuando es debido a una obstrucción del uréter ilíaco o terminal se acompaña de irradiación a los genitales y tenesmo vesical.

La duración del dolor depende de su etiología.

En las obstrucciones ureterales por un pequeño cálculo (aunque puede ser asintomático), el dolor puede durar horas , días o atenuarse sin desaparecer totalmente persistiendo por semanas.

Un cólico renoureteral puede simular o enmascarar un abdomen agudo o una urgencia vascular, como la trombosis de la arteria renal o un aneurisma disecante de la aorta.

El interrogatorio, el examen del paciente, el estudio ecográfico y los análisis de orina son los primeros pasos del diagnóstico que decidirán la conducta a seguir.
EL DOLOR HIPOGASTRICO

El dolor en la zona baja del abdomen (hipogastrio) habitualmente es referida a las enfermedades de la vejiga aunque esta puede no ser la única causa de dolor.

El dolor se localiza en la zona baja del abdomen ubicada entre el borde superior del pubis y el ombligo, irradiándose a la raíz de los muslos y a los costados del abdomen.

El dolor hipogástrico puede ser de aparición aguda o ser atenuado y crónico desde su inicio.

Las causas de ese síntoma pueden se urológicas o no urológicas.















Muchas enfermedades urogenitales como la cistitis, cáncer de la vejiga, retención de orina, litiasis vesical, prostatitis y los traumatismos vesicales provocan dolor hipogástrico.

Estos dolores pueden aparecer al completar el llenado de la vejiga, permanecer en forma permanente y/o hacerse evidentes durante el comienzo, el transcurso o el fin de la micción.

Siempre que haya dolor en el hipogastrio debe ser descartada la existencia de enfermedades no urológicas como la dispepsia fermentativa, la apendicitis, la sigmoiditis espasmódica o diverticular, la trombosis mesentérica, la tromboflevitis pelviana, la endometriosis, el varicocele pelviano, la salpingitis, el embarazo ectópico y los grandes fibromas uterinos.

El diagnóstico diferencial se hace en base a:

1- Un interrogatorio prolijo.
2- Un examen físico detenido.
3- Ecografía abdominal, renal y vesical (pre y postmiccional).
4- El análisis completo de la orina, con urocultivo, conteo de colonias y antibiograma.
EL DOLOR PERINEAL

El dolor perineal nace en el centro de las asentaderas, entre el ano y el pubis irradiándose a los genitales externos, intensificándose con la palpación o en la posición sentada y aliviándose con el reposo en cama en forma horizontal.

Se prolonga a la uretra, los testículos, (o los grandes labios de la vulva), ambas nalgas, la zona sacra, la espalda y la cara interna y posterior de los muslos.

Puede ser de aparición aguda o ser atenuado y crónico.














Puede ser provocado por enfermedades urológicas como la prostatitis, la litiasis prostática, el cáncer de la próstata, las estrecheces de la uretra, las uretritis, los traumatismos uretrales, las enfermedades de las vesículas seminales y el sindrome uretral femenino.

También provocan dolor perineal las enfermedades del recto y ano como las papilitis, las hemorroides, las fisuras del ano, el cáncer del recto, los abscesos pararectales o las enfermedades ginecológicas, como la vulvovaginitis y el cáncer del cuello uterino.

Frecuentemente lo varones con dolor perineal, ya han sido operados de hemorroides, fisuras o papilitis, enfermedades que se asocian frecuentemente a la prostatitis crónica.
EL DOLOR ESCROTAL

Los varones, frecuentemente se quejan de dolor en las bolsas escrotales y con razón o sin ella, piensan que el dolor es el efecto de un traumatismo o el resultado de un mal movimiento por compresión del testículo ubicado en su interior.

El dolor en las bolsas puede ser agudo o adoptar una forma crónica.





















Habitualmente es unilateral.

Puede tener un origen en el epidídimo (epididimitis), en el testículo (orquitis) o en el cordón espermático, por torsión aguda, varicocele, funiculitis, flebitis o tumores del cordón.

El dolor puede tener origen en la piel del escroto por herpes zoster, micosis, heridas, abscesos y tumores cutáneos (epitelioma).

Un saco herniario inguinal puede dar dolor escrotal que aparece en los esfuerzos.

El sindrome doloroso del tendón del aductor puede simular un dolor escrotal.

No es común que los tumores del testículo se acompañen de dolor pero si de masa palpable a través de las paredes del escroto que el paciente puede palpar accidentalmente.

Afecciones no urológicas pueden dar dolor escrotal como la hernia inguinal, el herpes zoster ilioinguinal, los flemones perineales y los irradiados por cólico renoureterales, espondiloartrosis dorsolumbar o espóndilolistesis.

Muchos de estos pacientes ya han sido tratados sin éxito por "dolor en las bolsas" y algunos sometidos a operaciones de varicocele, epididimectomía o hernia inguinal.

Si esos tratamientos han fracasado el paciente debe ser reevaluado nuevamente analizando la posible existencia de una prostatitis crónica, motivo frecuente de una inflamación del cordón espermático y del deferente.
EL DOLOR SACRO

El dolor ubicado en la región sacra puede ser agudo o crónico.

Se localiza en la porción baja de la espalda irradiándose a ambas nalgas, la espina dorsal y cara posterior de los muslos.























El dolor puede ser provocado por causas urológicas como la prostatitis, el cáncer de la próstata, el adenoma de la próstata inflamado (adenomitis) y el cáncer de la vejiga.

Enfermedades no urológicas como, la espóndilolistesis, la espondiloartrosis lumbosacra, el cáncer de recto, el herpes zoster, el quiste dermoideo sacrococcígeo, las metástasis tumorales sobre el hueso sacro, la artrosis de cadera, la radículoneurítis, los tumores de la cola de caballo, la pelviperitonitis, el embarazo avanzado y el fibroma uterino voluminoso, también pueden provocarlo.
EL DOLOR URETRAL

El dolor uretral puede ser agudo o crónico, ser continuo o aparecer (o intensificarse) durante la micción o la actividad sexual.

El dolor referido a la uretra es una manifestación más frecuente en las mujeres que en los varones.
















En ellas el dolor uretral suele ser atribuido a una causa vesical y no uretral, lo que confunde el tratamiento.

El dolor de la uretra femenina puede ser fácilmente detectado con el examen digital en la cara anterior de la vagina.

La suave presión a ese nivel despierta dolor y sensación de imperiosidad miccional si la uretra esta enferma (véase Sindrome Uretral en este portal).

El dolor en la uretra masculina puede ser provocado por inflamación (uretritis) estrecheces de la uretra, divertículos, tumores, cálculos y cuerpos extraños migrantes o enclavados en su luz.

El dolor del pene puede provocarlo una placa de esclerosis en el cuerpo cavernoso peneano cuando entra en erección ( Enfermedad de La Peyronie).

El dolor referido, uretral y peneano, puede ser debido a un adenoma o a un carcinoma de la próstata, a un fibroma o a una fractura de los cuerpos cavernosos.

Los dolores irradiados de la espondiloartrosis lumbosacra, la hernia de disco intervertebral y los tumores pelvianos, pueden causar también dolor peneano en los varones y uretrovaginal en las mujeres.
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Pocos padecimientos urogenitales cursan sin dolor.

En oportunidades el dolor es la primera manifestación de una enfermedad que se ha mantenido asintomática hasta ese momento.

El dolor puede ser el único síntoma de una patología determinada o estar acompañado de otros como: orinas turbias o sanguinolentas de los tumores y la litiasis, o estar asociado a fiebre como en las prostatitis y pielonefritis.

El dolor puede ser espontáneo y exacerbado por el examen físico o la percusión, como ocurre en la pionefrosis o la retención aguda de orina.

Los dolores espontáneos pueden sufrir modificaciones con el movimiento o la actividad física, como sucede en los cálculos vesicales, en las epididimitis y en las orquitis.

El dolor puede ser contínuo como en la pionefrosis, paroxístico, como la litiasis ureteral y relacionados con la eyaculación o micción, como en las prostatitis y uretritis.

De acuerdo a la localización el dolor urogenital puede ser:

1- Abdominal

2- Lumboabdominal

3- Hipogástrico

4- Perineal

5- Escrotal

6- Sacro

7- Uretral
EL DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN UROGENITAL

Con frecuencia enfermedades el riñón, del uréter o de la vejiga, son capaces de provocar dolores abdominales difusos con epigastralgia o trastornos digestivos, atribuibles a enfermedades de vísceras abdominales.

Así puede ocurrir en la pielonefritis, la uronefrosis, la litiasis renal, la ptosis renal, el megauréter congénito, el riñón en herradura, la retención vesical de orina y las adenopatías del cáncer del testículo.

Muchos de estos enfermos ya han sido sometidos a tratamientos gastroenterológicos infructuosos u operaciones inútiles, como apendicectomía, colecistectomía, hasta que un signo de un examen sagaz hace retomar el camino de un diagnóstico certero.















Los signos de sospecha de enfermedad urológica en curso pueden ser encontrados con el auxilio de:

1- Una historia clínica completa.
2- Un examen físico prolijo
3- Ecografía abdominal, renal y vesical (pre y postmiccional).
4- Exámenes convencionales de sangre.
5- Análisis completo de la orina, con urocultivo, conteo de colonias y antibiograma.

El diagnóstico de orientación de la mayoría de las enfermedades urogenitales puede ser encaminado con estos elementos de juicio no invasivo y en ese caso, si son sospechosos de enfermedad urogenital, es prudente la interconsulta con un especialista.
EL DOLOR UROGENITAL