1- el abdomen

2- la bolsa escrotal


3- el pene


4- el perineo
MASA ABDOMINAL ANORMAL DE ORIGEN UROLÓGICO

Determinadas areas del abdomen son consideradas para el no informado como relacionadas con diferentes órganos del aparato urinario.


















Es frecuente que un paciente consulte por síntomas atribuidos al riñón o a la vejiga cuando siente molestias en la zona lumbar o en la zona baja del abdomen respectivamente.

En otras circunstancias, la masa anormal no ha sido palpada sino que ha sido descubierta por una ecografia pedida por otros motivos.

Una vejiga distendida con orina puede ser palpada en la zona baja del abdomen y confundida con un tumor intestinal, un fibroma uterino, un quiste de ovario o un quiste hidatídico.

Los tumores de la vejiga, pueden ser palpados sólo si son voluminosos y la maniobra se ejecuta bajo anestesia general o peridural.

El diagnóstico de vejiga distendida con orina, se hace con ecografía y se confirma con el cateterismo vesical.

En la región dorsolumbar, se puede palpar los tumores voluminosos del riñón, los quistes renales, la uronefrosis y algunos tumores del retroperitoneo. La característica de las masas de origen renal es que si son voluminosas pueden ser detectadas por palpación bimanual y excursionan con la respiración.

Los tumores del estómago, del hígado y la esplenomegalia pueden ser confundidos con tumores del riñón.

Los tumores del riñón suelen manifestarse con hematuria fantasma. Sin embargo la micción con sangre, aparecida sin causa aparente, no es desafortunadamente el síntoma más precoz de esta enfermedad.

Desde que la ecografía se ha popularizado, la gran mayoría de los tumores del riñón son descubiertos por este método realizado como un método de exploración no invasiva.

Con este auxilio tumores de riñón de menos de 4 cm. de diámetro, pueden ser descubiertos y tratados precozmente.

Frente a este hallazgo, el único diagnóstico es el de masa ocupante renal o de masa lumboabdominal anormal.

Sin otro auxilio se debe analizar su evolución o indicar una exploración quirúrgica exploradora.

Una masa ocupante renal puede se debida no sólo a un tumor de riñón (nefrocarcinoma) sino también a un quiste renal, una uronefrosis, un absceso renal o un tumor de la pelvis renal o de los cálices del riñon (tumor de la vía excretora).
























El hallazgo de una masa ocupante renal impone completar el diagnóstico con otros estudios complementarios como la TAC, (tomografía axial computarizada) la RNM (resonancia nuclear magnética) y la ARR (angioresonancia renal) que habitualmente pueden aclarar el diagnóstico diferencial.

En el epigastrio y la zona umbilical, pueden palparse un aneurisma de la aorta, el itsmo de un riñón en herradura y las adenopatias de los tumores del testículo.

Los tumores retroperitoneales, pueden ser palpados en el abdomen con límites poco precisos.

Una masa anormal visible o palpable del abdomen (masa ocupante abdominal ) exige alcanzar el diagnóstico etiológico diferencial en base a:

1- una historia clínica completa.
2- un examen físico prolijo.
3- una ecografía abdominal pre y postmicción.
4- análisis convencionales de sangre y orina.
5- un urograma excretor.
6- una TAC abdóminopelvica.
7- una angioresonancia renal.















MASA ANORMAL UROGENITAL EN LA BOLSA ESCROTAL

Las masas anormales observadas en la pared de las bolsas, como aquellas que se palpan en su contenido, suelen ser descubiertas fácilmente por el propio paciente.

Las masas anormales del escroto pueden asentar en sus coberturas o en su interior.



















Masa anormal descubierta en la cobertura de las bolsas

La piel del escroto puede ser asiento de formaciones anormales de origen epitelial de carácter inflamatorio o tumoral.

Los forúnculos y los abscesos de piel, son procesos inflamatorios molestos o dolorosos de fácil diagnóstico.

Otras son masas indoloras, de crecimiento lento y asintomático, como los quistes sebáceos, lipomas y fibromas que deben ser extirpados si muestran crecimiento rápido o alteran la estética de la zona.

Los cánceres de piel (epitelioma espino y basocelular) pueden iniciarse como una pequeña lesión atribuida a una escoriación por rascado que se cubre de costra o se ulcera.

En las lesiones costrosas o ulceradas de evolución tórpida, el diagnóstico se hace con la biopsia.

Las coberturas del escroto pueden estar comprometidas por procesos inflamatorios profundos como la tuberculosis del epidídimo que se fistuliza a la piel como una induración que fija al epidídimo.

Masa anormal descubierta en el contenido de las bolsas

Una masa anormal de origen inexplicado, descubierta por el enfermo en el contenido de sus bolsas, siempre le preocupa por el temor de tener un cáncer de testículo. Afortunadamente esta sospecha rara vez se confirma después de un estudio analítico de todas las posibilidades de causa posible de masa intraescrotal palpable.

El escroto puede aumentar de volumen en forma asimétrica afectando a una sola bolsa o hacerlo en ambas a la vez.
















El hidrocele es un derrame seroso o serohemático que ocupa la cavidad vaginal que rodea al testículo y al epidídimo.


























Si es voluminoso, provoca sensación de pesadez, molestia al caminar y altera la estética de la bolsa. En esta circunstancia la capa vaginal del testículo, que limita al derrame seroso, no se puede pellizcar (signo de Sebileau).

En los hidroceles voluminosos, el epidídimo no se puede palpar ni individualizar del testículo (signo de Chevassu).

Habitualmente el hidrocele aparece sin causa evidente ("idiopático"), pero en otras, es la consecuencia de un proceso inflamatorio o tumoral del epidídimo, de la hidátide o del testículo.

El hidrocele "idiopático" aparece en forma lenta sin dar síntomas alarmantes.

En otras ocasiones es consecuente con un tumor, un traumatismo o de una inflamación del testículo o del epidídimo.

El contenido de un hidrocele "idiopático" es seroso y de color citrino. En esta condición la transiluminación del escroto permite observar el contenido como una masa translúcida.

Esta propiedad se pierde si el contenido es sangre (hematocele) como ocurre en los traumatismos con efracción de la cobertura albugínea del testículo o en las torsiones de la hidátide de Morgagni.

En ciertos hidroceles crónicos, en las que la vaginal del testículo está fibrosada, la transiluminacion es negativa.

Formas de hidroceles

La capa vaginal del testículo es el remanente del conducto peritoneo vaginal que rodea parcialmente al testículo y sus anexos, que lo acompañaron en su descenso emrionario desde la pared posterior del abdomen hasta el fondo del escroto.

Al término de la gestación, con el testículo ya en el fondo de la bolsa, el conducto que comunica la cavidad peritoneal con la vaginal del testículo y epidídimo se cierra.

De esta forma, en el neonato ya se puede palpar el cordón espermático separado del testículo y a la cavidad serosa que lo cubre, separada de la cavidad peritoneal.

Si esta comunicación persiste, forma un saco herniario capaz de alojar una hernia intestinal.


























Existen muchos tipos de hidrocele:


























1) El tipo congénito, mantiene su conexión con la cavidad peritoneal.

2) El tipo infantil, la cavidad vaginal corre dentro del cordón espermático hasta la mitad del canal inguinal atravesando el     conducto inguinal superficial.

3) El tipo común, se ubica en el fondo del escroto rodeando al testículo y al epidídimo no invadiendo al cordón     espermático.

4) El tipo inguinal, ocurre en los testículos mal descendidos y que permanecen detenidos dentro del canal inguinal.

5) El tipo enquistado del testículo y epidídimo, es una forma poco frecuente que se caracteriza por ser un hidrocele tabicado     en múltiples celdas no comunicantes entre sí.

6) El tipo espermático difuso es una forma rara de hidrocele que se extiende entre los vasos del cordón espermático sin     llegar a formar una cavidad sacular bien limitada. Esto hace dificultosa la operación de eversión de la vaginal para     disminuir o hacer desaparecer, con ese método, el derrame seroso del hidrocele.

El tratamiento

Muchos de los hidroceles pequeños evolucionan sin mayores alternativas reabsorbiéndose espontáneamente con medidas paliativas de reposo y suspensión de la bolsa con un suspensor deportivo.

Otros van en aumento progresivo y llegan a perturbar la estética. la deambulación y la actividad sexual.

El tratamiento médico con constrictivos venosos es totalmente inoperante.

Se ha sugerido la aspiración con aguja de su contenido y la inyección de sustancias escleosantes para adherir las hojas de la vaginal anulando la cavidad vaciada. Estos procedimientos han sido abandonados por sus malos resultados y las complicaciones que pueden provocar.

La eversión quirúrgica de la vaginal suele resolver el problema en forma satisfactoria.

Ya que existen diversas formas de hidrocele, cuando se opte por el tratamiento quirúrgico, debe realizarse una ecografía escrotal para analizar las características del testículo y epidídimo, el tipo de hidrocele y su posible asociación con una hernia inguinal.

El absceso del testículo es un proceso infeccioso poco frecuente del testículo. Puede ocurrir como complicación de una punción, una biopsia o traumatismo del escroto en pacientes inmunodeprimidos. Se acompaña de un derrame de la vaginal (hidrocele, piocele o hematocele) que aumenta el volumen y sensibilidad de las bolsas.

El proceso infeccioso debe ser tratado con orquidectomía y drenaje del lecho cruento.

Los quistes del epidídimo (únicos o múltiples) son formaciones quisticas congénitas que asientan sobre el epidídimo. Son fácilmente palpados por el paciente que los confunde con un tumor de testículo o con un "tercer testículo". Pueden aumentar el volumen de la bolsa escrotal si son voluminosos y ser confundidos con un hidrocele.

El diagnóstico se hace en base de la historia clínica, el examen físico y el auxilio de la ecografía.

El tratamiento es quirúrgico con el destechamiento de los quistes.

Las hidátides, son pequeños restos embrionarios mamelonados, que están implantados sobre la vaginal del testículo con un delgado pedículo. Si este se acoda o rota sobre su eje, provoca dolor esquisito y un derrame de la vaginal (hidrocele).

El diagnóstico se hace en base a la historia clínica, el examen físico y el auxilio de la ecografía.

El tratamiento es la exploración quirúrgica, y si se confirma la torsión, debe hacerse la extirpación de la hidátide.

La epididimitis o inflamación del epidídimo, puede aparecer en forma aguda o establecerse en forma atenuada y crónica.

Frecuentemente la epididimitis se asocia a una prostatitis.

Para que el epidídimo (y el deferente) se inflamen es necesario causas predisponentes y causas determinantes.

Las causas predisponentes son las que provocan obstrucción o reflujo epididimario.

La causa predisponente más frecuente es la prostatitis (ver prostatitis en este portal).

Las causas determinantes pueden ser infecciosas o no infecciosas.

Las causas no infecciosas pueden ser irritantes llevados por la orina.

Las causas infecciosas pueden ser bacterianas o no bacterianas.

La epididimitis aguda se inicia en forma unilateral aunque puede seguir en forma "basculante" pasando al otro epidídimo después que el que ha iniciado la enfermedad ha evolucionado a la cicatrización.

La epididimitis aguda debe ser diferenciada del varicocele.





















La causa más frecuente de una epididimitis aguda puede ser la complicación de un cateterismo de la uretra o una sonda en permanencia.

El principal síntoma de la epididimitis aguda es la masa palpable y dolorosa a la altura del epidídimo en el interior del escroto. Se acompaña de postración y sindrome febril.

La infección puede ser de tipo inespecífico (por bacilo coli, proteus, etc.) o específico (por tuberculosis, sífilis o brucelosis).

Tratamiento

Frecuentemente las prostatitis agudas cursan con orinas estériles o sin bacteriuria. En esta condición el empleo de antibióticos no se justifica.

El tratamiento se basa en el reposo absoluto en cama durante quince días.

Este período podrá acortarse con el uso de antiinflamatorios (Indometacina) y el uso de alfa 1 bloqueantes.

El curso de una epididimitis aguda es alrededor de 8 a 15 días.

El empleo de bolsas con hielo sólo tiene la ventaja de colaborar en la analgesia. No se ha demostrado que acorte el curso de la inflamación.

Las epididimitis crónicas, pueden ser la evolución de una forma aguda, o ser una forma atenuada y crónica desde su comienzo.

El enfermo se palpa una tumoración del tamaño de un guisante o carozo de aceituna que asienta sobre la cabeza y la cola del epidídimo, maniobra que le provoca dolor.

Frecuentemente el paciente no recuerda haber soportado un cuadro de epididimitis aguda sino sólo una sensibilidad aumentada del contenido escrotal sin precisar su exacta localización.

La localización genital de la tuberculosis suele afectar a la próstata y al epidídimo adoptando una forma de evolución subaguda o crónica.

La epididimitis tuberculosa dejada a su evolución, tiene tendencia a fistulizar a la pared del escroto, indurando la zona de abocamiento al exterior.

La epididimitis debe ser diferenciada de una orquitis, un tumor del testículo, una torsión del cordón espermático y de una torsión de una hidátide de Morgagni.


























Tratamiento

Las epididimitis crónicas deben ser tratadas en forma conservadora con analgésicos y antiinflamatorios de acuerdo a la sintomatología.

La orquitis o inflamación del testículo, provoca dolor, fiebre y aumento del volumen de la gonada pudiendo aumentar el volumen de la bolsa por la producción de un hidrocele.

La causa más frecuente de orquitis es la debida a la fiebre urliana.

La orquitis debe ser diferenciada de la epididimitis, de la torsión del cordón espermático y de la trombosis o flebitis del cordón.

El diagnóstico se hace en base a la historia clínica, el examen físico y la ecografía.

El tratamiento de la orquitis aguda es médico en base al reposo y el empleo de antiinflamatorios y analgésicos no corticoideos.

La torsión del cordón espermático es una afección de las bolsas que sorprende al enfermo en pleno estado de buena salud.

Debe ser reconocido lo más precozmente posible.

El dolor de la torsión del cordón espermático no calma con el reposo como sucede en la epididimitis y la orquitis.

Ante un caso de dolor agudo y tumefacción de una bolsa escrotal, que no calma con el reposo, debe ser pedida en carácter de urgencia una ecografía y un ecodoppler vascular del cordón espermático.

Ante la duda, el contenido del escroto debe ser explorado quirúrgicamente y detorsionado si se comprueba la torsión, antes de la décima hora de evolución, so pena de necrosis del testículo.

El diagnóstico diferencial de las enfermedades agudas del contenido de la bolsa escrotal se hace con:

1- una historia clínica completa.
2- un examen fisico prolijo.
3- examenes complementarios de sangre y orina.
3- una ecografía y ecodoppler vascular del cordón espermático.


El tumor del testículo provoca inicialmente un aumento de la sensación de peso a nivel de la bolsa escrotal.

Habitualmente es descubierto por el propio enfermo cuando se baña e higieniza sus bolsas.

En otras circunstancias son descubiertos por las metástasis que siembra en los ganglios profundos del abdomen encontrados en una ecografía fortuita del abdomen pedida por otros motivos.

El aumento de volumen del testículo puede estar sólo circunscripto a un área periférica o central de la gonada.

Los procesos que pueden palparse en la superficie del testículo suelen ser confundidos con una fibrosis de la albugínea y ser dejados a su evolución natural para ser reconocidos mucho más tarde por su crecimiento anormal.

Diagnóstico

El diagnóstico de orientación de los tumores del testículo se hace con la palpación que detecta un aumento global o parcial de la masa testicular.

Habitualmente este hallazgo lo hace el propio paciente que la descubre al higienizarse.

Otras veces el tumor se hace evidente por las metástasis ganglionares que disemina en los ganglios retroperitoneales del abdomen, descubiertas en el abdomen por una exploración ecográfica fortuita.

El diagnóstico de certeza del tumor de testículo se hace a través de la biopsia quirúrgica.


























Si se sospecha un tumor testicular, antes de proceder a la biopsia, se debe solicitar, una tomografía axial computarizada de abdomen, una Rx de torax un espermograma y un dosaje de los marcadores gonadotrofina beta coriónica y alfafetoproteina.

Estos parámetros serán útiles para el diagnóstico y el seguimiento de la enfermedad luego de la orquidectomía.

El tratamiento inicial de los tumores del testículo, confirmado por la biopsia por congelación, es la orquidectomía inmediatal.

El seguimiento y tratamiento de los tumores del testículo, depende del tipo histológico del tumor y del estadío de la enfermedad.

Las masas anormales ubicadas en el propio cordón, pueden ser palpadas por el propio paciente, por el médico que lo explora o ser descubiertos por una ecografía fortuita.

Estas masas pueden ser fibromas, lipomas preherniarios, quistes del cordón, hidrocele de cordón o sarcomas.

El diagnóstico de certeza solo se hace con la exploración quirúrgica y la biopsia.

El varicocele es una ingurgitación de las venas del cordón espermático que se pone en evidencia en la posición de pie, se intensifica al toser y desaparece en la posición acostada.





























Suele ser causa de esterilidad masculina.

Se ubica electivamente en la bolsa izquierda.

En la posición de pié las venas ingurgitadas del testículo pueden ser vistas y palpadas como un manojo de lombrices que corren por debajo de la piel escrotal elongando la bolsa de ese lado (cirsocele). La dilatación venosa es debida a una incompetencia congénita de las venas espermáticas (varicocele por reflujo) o a una obstrucción de esas venas antes de desembocar en la vena renal (izq.) o vena cava (der.).

El varicocele por insuficiencia venosa, desaparece cuando el paciente se pone en posición horizontal y se mantiene si es debido a una obstrucción de la vena espermática obstruida por trombosis o a un tumor renal izquierdo.

Cuando el varicocele es voluminoso provoca dolor en la posición de pié y en los esfuerzos puede ser causa de incapacidad laboral.

La asociación de una hernia inguinal y un varicocele es posible y en ese caso debe ser tratado quirúrgicamente junto con la hernia.

El diagnóstico diferencial entre hernia con hidrocele e hidrocele con tumor de testículo o epididimitis debe hacerse con una ecografía en posición acostada de pié y a la tos para escuchar o registrar el trill del reflujo venoso de los varicoceles por reflujo y analizar el contenido de un posible saco herniario.

El aumento de volumen global del escroto puede ser debido a procesos inflamatorios agudos o procesos de evolución crónica:




























La gangrena fulminante del escroto es una tumefacción global del escroto que aparece rápidamente, sin motivo aparente, fuera de toda enfermedad general o antecedente traumático.

Tiene origen en una infección del pene o prepucio fuera de otra lesión uretral, que provoca una linfangitis gangrenosa en pacientes inmunodeprimidos.

El tumor urinoso crónico es un proceso de periuretritis de evolución crónica que ha evolucionado en forma tórpida sin pasar por una forma aguda.

Evoluciona en forma lenta, adherido la uretra bulboperineal y progresando a la cara posterior del escroto y perineo. Debe ser diferenciado del tumor de la uretra bulbar y de la tuberculosis uretral.

La elefantiasis del escroto es una afección edematosa crónica que ocupa todo el escroto, de aparición lenta, sin carácter inflamatorio, elástica blanda en la posición de reposo y tensa, más tumefacta en la posición de pié. No provoca dolor aunque causa molestias para la deambulación y la actividad sexual.

Suele englobar la totalidad de las paredes de la bolsa, pudiendo invadir la raíz de los muslos y las piernas.

Ese edema difuso no inflamatorio se debe a una obstrucción linfática quirúrgica o parasitaria.

El estancamiento linfático puede ser debido a una causa quirúrgica como a la linfadenectomía inguinal y pelviana o a la obstrucción linfática que provocan los tumores pelvianos extensos.

En algunos lesionados medulares puede observarse un edema escrotal y de ambas piernas cuyo origen es atribuido a una parálisis neurogénica de los valso linfáticos.

La filarosis es una enfermedad parasitaria que si obstruye el drenaje linfático del abdomen inferior y de los miembros inferiores, provoca un edema de esas zonas que no reduce con el reposo.

El flemón escrotal o flemón urinoso difuso, corresponde a un proceso infeccioso que afecta la piel de las bolsas provocado por un proceso séptico de origen uretral sin tendencia a la limitación y que conduce a la mortificación y necrosis extensa de esos tejidos.





























Se inicia por el ingreso de gérmenes desde la uretra que progresa a los tejidos periuretrales perineales a través de una efracción infectada de la mucosa uretral en pacientes inmunodeprimidos. Frecuentemente está asociado con una estrechez de la uretra.

Es de comienzo insidioso, espontáneo o a consecuencia de un mal manejo de una sonda en permanencia o a una maniobra instrumental agresiva y contaminante.

El tratamiento implica la derivación de la orina por una talla vesical, el debridamiento amplio de los tejidos comprometidos, la hidratación parenteral y el tratamiento antibiótico correspondiente al cultivo y antibiograma de las secreciones.
MASA ANORMAL VISIBLE O PALPABLE EN EL PENE

Una masa anormal en el pene puede ser descubierta por el mismo enfermo si asienta en la piel del órgano, en el glande, en el prepucio, palpada en el cuerpo peneano o lo deforma cuando entra en erección.

Las masas anormales visibles o palpables del pene son:

- el papiloma venereo
- la papilomatosis gigante
- el cáncer de pene
- el induratio penis o enfermedad de La Peyronie
- el fibrosarcoma y el fibroma del pene


El papiloma del pene, cresta de gallo, "verruga", condiloma o papiloma venéreo, es un pequeño tumor afrutillado que aparece solitario o más frecuentemente en grupos asentando en el glande y la piel del prepucio y del pene.

















Son tumores superficiales, visibles a simple vista.

Pueden extenderse sobre el resto de la piel del pene e invadir a la uretra.

Esta entidad forma parte del grupo de enfermedades de transmisión sexual causada por el papilomavirus humano (HPV).
Puede adoptar una forma poco visible que da síntomas irritativos cuya identificación se consigue con la penoscopía.






























Estos tumores dan síntomas atenuados de escozor que preocupan al paciente.

Son muy contagiosos a través de la contaminación sexual, coital, vaginal y/o anal.

No se conoce papilomatosis venérea de la mucosa bucal.

El varón debe hacer el control ginecológico de su esposa o partenaire ya que la difusión de la enfermedad puede continuar después del control del varón contaminado.

El papiloma es provocado por virus que adoptan diferentes tipos genéticos.

Los tipos 6 y 11 sólo causan lesiones benignas.

Algunos de ellos, como el tipo 16 y 18, son implicados en una capacidad oncogénica en el desarrollo del cáncer del cuello uterino.

Por esa razón la mujer que ha tenido un contacto sexual con un varón contaminado debe ser estudiada por el ginecólogo en la pesquisa de alguna lesión del cuello uterino compatible con HPV.

La papilomatosis gigante (o tumor de Bushke-Loweinstein) es una forma "florida" de papilomatosis que crece progresivamente sobre el glande y el pene en forma exuberante.

Tiene una superficie saniosa, puede ser penetrante en los tejidos profundos y también perforar el prepucio que lo cubre.

Esta enfermedad no es cáncer pero puede asociarse a él.

Toda lesión verrugosa del pene que se ulcera y crece debe ser rápidamente estudiada con una biopsia a fin de establecer el diagnóstico diferencial con el cáncer de pene.

El tratamiento de la papilomatosis gigante debe ser encarado en forma agresiva, con electroresección del tumor hasta la capa albugínea. Los estudios anatomopatológicos seriados de los trozos resecados permitirán asegurar la ausencia o la asociación con un carcinoma epidermoideo del pene.

El tratamiento quimioterápico previo puede reducir y aún hacer desaparecer este tipo de tumor.

El tratamiento combinado de quimioterapia seguida de cirugía de las lesiones remanentes parece ser una conducta prudente que no desvirtúa la ulterior investigación anatomopatológica de los focos profundos no accesibles al estudio inicial.

El cáncer de pene puede adoptar una forma papilar y otra úlceropapilar. El cáncer de pene comienza en la mayoría de los casos como una pequeña ulceración en el glande y/o el surco balano prepucial o en el prepucio.





























Las enfermedades del pene capaces de provocar ulceraciones genitales son:

- Sífilis (chancro duro)
- Herpesvirus (HV)
- Papilomavirus (HPV)
- Chancro blando (chancroide)
- Linfogranuloma venéreo
- Ganuloma inguinal
- Balanitis por candidiasis
- Psoriasis
- Sarna
- Reacciones alérgicas

El cáncer de pene se extiende localmente, creciendo en forma arrepollada o plana, en cuyo centro se encuentra una úlcera tórpida infectada, discretamente dolorosa de la que emana un olor fétido.

Frecuentemente esta úlcera esta cubierta por un prepucio fimótico que impide que la lesión sea descubierta precozmente por un paciente descuidado y poco higiénico.

Las condiciones predisponentes son: la falta de higiene, la fimosis, la retención del esmegma, las balanitis y balanopostitis repetidas.

Es posible que la papilomatosis del pene sea un factor etiológico predisponente.

Lesiones no cancerosas de la piel del glande y prepucio, pueden ser factores predisponentes de riesgo, como: la leucoplasia, la eritroplasia de Queyrat, la enfermedad de Bowen, la balanitis xerótica obliterante y la papilomatosis venérea florida ( o enfermedad de Busche-Lowenstein).

El cáncer de pene como otras enfermedades erosivas o ulceradas del pene puede acompañarse con ganglios inguinales agrandados (adenopatías).






















Si el cáncer de pene solo afecta al prepucio y al glande, puede dar metástasis sólo en los ganglios superficiales de la ingle (que son fácilmente palpables y dolorosos), pero si es más profundo e invade la los cuerpos cavernosos o esponjosos del pene, también puede dar metástasis en los ganglios linfáticos profundos, adjuntos a los vasos ilíacos (que son más difíciles de palpar).

El diagnóstico de certeza del cáncer de pene se hace con la biopsia que establece el tipo de tumor y su grado de infiltración.

El diagnóstico de las adenopatías superficiales se hace con la biopsia ganglionar una vez completadas 6 semanas de tratamiento con antibióticos y después de haber extirpado el tumor primitivo peneano.

Si no hay adenopatía palpable, para investigar una ganglio satélite no palpable, se ha propuesto la inyección de un radiofármaco intralesional y la pesquisa del ganglio satélite por un analizador geiger dirigido a la zona inguinal e ilíaca, permite detectar la existencia de adenopatia tumoral.

Si se detecta un ganglio receptor, se debe dirigir a él la biopsia inicial y si es positivo debe completarse la operación con vaciamiento inguinal superficial.

La existencia de adenopatías profundas
son frecuentes en los tumores profundos y raras en los superficiales.

El tratamiento del cáncer de pene involucra el tratamiento de la lesión peneana y el tratamiento de las adenopatías.


























# Si el paciente se niega a la penectomía, se puede ofrecer: fotocoagulación con rayos Laser, implante de agujas radioactivas: iridio 192 o cobalto 60.

Los tratamientos no quirúrgicos impiden conocer el grado de infiltración del tumor, tienen una convalecencia larga y una tasa de recidiva de más del 50%. Estas son razones poderosas para no aconsejarlos.

# Si el tumor es muy extenso o existe infiltración de los planos profundos, la indicación es: la penectomía total extrayendo los cuerpos cavernosos hasta su inserción en las ramas isquiopúbicas y el implante de la uretra al perineo.

# Si el paciente está libre de tumor a los tres años, el pene y la uretra podrán ser reconstruidos sobre dos pótesis maneables y la neouretra abocada a la punta de neofalo.

# La extirpación concomitante de las bolsas y su contenido (testículos) es un acto controvertido. Ha sido postulado por algunos cirujanos con el objeto de disminuir la líbido en aquellos pacientes que la conservan, de mal pronóstico y para evitar las lesiones de piel por contacto de la orina mal proyectada desde un meato uretral abocado en el perineo.

b) tratamiento de las adenopatías

# Si no existen adenomegalias o se comprueba adenopatía que retrograda con el tratamiento antibiótico, la conducta es espectante con seguimiento periódico.

# la investigación del ganglio satélite impregnado en un radiofármaco inyectado intralesional permite identificar las adenopatías no palpables.

# en esta condición la biopsia ganglinar debe se hecha para certificar o descartar la diseminación de la enfermedad.

# Si las adenopatías palpables no retrogradan con el tratamiento antibiótico o aparecen en el seguimiento, debe hacerse: biopsia por punción de la adenomegalia.

# Si la biopsia es positiva, debe hacerse: vaciamiento inguinal superficial si el tumor extirpado no ha involucrado a la uretra, el cuerpo esponjoso ni los cuerpos cavernosos (tumores superficiales).

# Pero si el tumor ha involucrado planos profundos, la uretra, cuerpo esponjoso o cuerpos cavernosos se debe hacer: linfadenectomía ilioinguinal bilateral (extirpación de los ganglios linfáticos inguinales superficiales y de la cadena ilíaca de los dos lados). Si los ganglios profundos tienen metástasis, se debe indicar quimioterapia sistémica y radioterapia local, ya que el vaciamiento ganglionar profundo no asegura la esterilidad tumoral futura.

La Induratio Penis, enfermedad de La Peyronie, o pene curvo adquirido del adulto (>40 años), es una esclerosis circunscripta a la capa albugínea de los cuerpos cavernosos, de origen desconocido y que es fácilmente palpada por el paciente.



















En su inicio puede causar dolor cuando el pene entra en erección y que lo incurva, pudiendo dificultar el coito.

Las lesiones cicatriciales de las periuretritis postinfecciosas o postquirúrgicas del pene son lesiones induradas que se pueden palpar a lo largo de la uretra bulbar y peneana, que pueden incurvar al pene cuando entra en erección.

Los fibromas y fibrosarcomas del pene, son tumores del cuerpo del pene que crecen con borde irregular, duelen espontáneamente y suelen cursar con impotencia.

Su diagnóstico se hace con el análisis de los antecedentes, el examen físico, la ecografía y se confirma con la biopsia. Los fibrosarcomas requieren la penectomía asociada a la quimioterapia.
a) tratamiento de la lesión peneana
# Si el tumor investigado en la biopsia involucra solamente el prepucio la indicación es sacar el prepucio (postectomia amplia).

# Si el tumor asienta en el glande y o pene pero no invade estructuras profundas: uretra, cuerpo esponjoso y/o cuerpos cavernosos, esta indicada la: penectomía parcial con un márgen de seguridad de 2 cm. con control biópsico del límite de sección.

MASA ANORMAL UROGENITAL EN EL PERINEO

El perineo es la zona romboidal limitada por el pubis adelante, el coxis atrás y los dos isquiones a los lados.

En ella se ubican los genitales externos y el ano.

El perineo se divide topográficamente en una zona anterior y otra posterior divididas por una linea transversal tendida entre ambos isquiones.

Las masas anormales urogenitales más frecuentes a ese nivel, son en el varón, de tipo inflamatorio y en la mujer debidas a hernias del piso pelviano (uretrocele, cistocele, colpocele).

Los procesos inflamatorios que se palpan en el perineo anterior en el varón, pueden tener un origen en la uretra bulbar (periuretritis) o en las glándulas de Cowper (Cowperitis) y en la mujer la inflamación de las glándulas de Bartholino (bartolinitis).

En el varón, los procesos inflamatorios y traumáticos de la uretra no limitados, tienden a progresar hacia el perineo anterior así como los hematomas de las lesiones traumáticas de la uretra bulbar que aparecen después de un traumatismo pelviano.




















Los agrandamientos de la próstata no se palpan desde el exterior a través de la pared cutánea sino se hace a través del tacto rectal.

En el traumatismo de la pelvis con fractura ósea y rotura de la uretra, el tacto rectal permite palpar en lugar de la próstata una masa elástica deformable a la compresión digital, sin límites precisos, que corresponde a un gran coágulo sanguíneo provocado por la sangre salida de los vasos pelvianos rotos por el traumatismo.

Las vesículas seminales no se palpan desde el exterior sino que pueden serlo con el tacto rectal si son asiento de un tumor, estén distendidas o inflamadas.

En la mujer, las masas urogenitales anormales más frecuentes visibles y/o palpables en el perineo son el ectropión de la uretra y los prolapsos genitales.


















Estas masas son detectadas por la enferma por las molestias que sienten en sus genitales, con la micción, la actividad sexual o la deambulación.

El ectropión de la uretra, es una protrusión de la mucosa uretral a través del meato. Se acompaña de ardor miccional y pérdida de sangre cuando la paciente seca sus genitales.

La imagen es de un tejido afrutillado, rojo que rodea al meto uretal.

Debe ser diferenciado del prolapso uretral, del pólipo y los tumores de la uretra.

Los prolapsos genitales son hernias del piso pelviano
. Son debidos a una falta de apoyo y sostén que los haces del músculo pubococcígeo y la aponeurosis pelviana brindan a las vísceras pélvicas antes de abocarse al exterior por los hiatos uretral, vulvar y rectal respectivamente.

Los prolapsos genitales (uretrales, vaginales y uterinos) pueden ser observados y palpados en la vagina. Protruyen a través de la vulva en los esfuerzos y pueden ser reducidos en la posición acostada en reposo.

El uretrocele (o descenso anterior) es una hernia perineal de la uretra femenina, que se asocia a un descenso de la mitad anterior de la pared anterior de la vagina.

Ocasionalmente se asocia con una hernia del cuello vesical y la vejiga (cistocele mixto o cistouretrocele).

El cistocele (descenso posterior) es el descenso del fondo vesical a través de un debilitamiento del piso pelviano. Es una hernia vesical hacia el perineo femenino a través del hiato vaginal que ocurre cuando aumenta la presión dentro del abdomen y la plancha fibromuscular del perineo no puede contener la vejiga dentro del abdomen.

El cistocele puede o no, estar acompañado de uretrocele (descenso mixto) o cistouretrocele.

La existencia de un prolapso genital femenino puede o no estar acompañado de incontinencia de orina y esto debe ser muy tenido en cuenta cuando se decida el tratamiento quirúrgico de estas hernias perineales.

El cistocele puro no es sinónimo de incontinencia de orina de esfuerzo aunque el cistouretrocele frecuentemente se acompaña de incontinencia de orina de esfuerzo.

La incontinencia puede aparecer después de que el descenso vesical es corregido con una operación sobre el cistocele y no se ha corregido el cérvicouretrocele.

El rectocele es la protrusión de la pared anterior del recto a través del hiato vaginal. Es debido a una atrofia o hipotonía marcada de los haces musculares del músculo pubococcígeo y la fascia rectovaginal.

El tacto vaginal y rectal simultáneo (con el pulgar e índice de una mano) permite un fácil diagnóstico diferencial entre el rectocele y el cistocele.

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MASA ANORMAL UROGENITAL VISIBLE Y/O PALPABLE

La presencia de una masa visible o palpable en las zonas relacionadas con las visceras urogenitales siempre es motivo de preocupación para el paciente que la ve o la palpa.

Otras veces son descubiertas en un examen ecográfico pedido por otros motivos y es el médico avisado, que tiene que tiene que hacer el diagnóstico para indicar el tratamiento apropiado.

Las masas anormales urogenitales visibles en el cuerpo, son habitualmente conocidas primero por el enfermo, reconocidas por el médico y diagnosticadas finalmente por el especialista.

Las masas anormales urogenitales palpables pueden ser descubiertas por el mismo paciente pero habitualmente lo son por el médico que investiga el origen de algún signo o síntoma patológico.

Las masas anormales descubiertas en una ecografía del abdomen o los genitales, siempre deben ser analizadas con el auxilio de otros métodos de diagnóstico.

La masa anormal urogenital puede estar ubicada en:


 

 

 

 

 

MASA O TUMOR VISIBLE O PALPABLE