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DE ORINA
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PERDIDA
DEL CONTROL VESICAL - GUIA PARA ELEGIR UN TRATAMIENTO
La incontinencia es un síntoma y no una enfermedad en si.... pero puede
aparecer como manifestación de una enfermedad grave simulando un padecimiento
banal, inoportuno o disconfortante.
De cada 100 personas de la población general, 10 tienen problemas para controlar
la orina.
Esa proporción se triplica si se considera a personas de más de 60 años de
edad. A esa edad las mujeres tienen prevalencia sobre los varones.
Esta condición, llamada incontinencia, afecta a hombres, mujeres y niños de
todos los niveles sociales y estilos de vida e impacta de alguna forma en
el equilibrio económico de la sociedad.
En Argentina, más de 1.000 millones de dólares por año, están destinados a
la asistencia de la población incontinente. Esta cifra corresponde sólo a
los gastos requeridos a la provisión de pañales descartables, catéteres para
vaciar a la vejiga, desodorantes y lavandería sin contar con los necesarios
para el diagnóstico y el tratamiento.
La incontinencia de orina es la pérdida involuntaria de orina por la uretra.
Toda pérdida que no se haga por la uretra es una falsa incontinencia o incontinencia
extrauretral.
La incontinencia es un síntoma de una condición que puede ser tratada.
El paciente debe saber que si es incontinente o conoce a alguien que tiene
ese problema, debe estar informado de cuales pueden ser sus causas y los pasos
que debe seguir para corregirla.
Algunas personas hacen que sus vidas no se vean afectadas, pero para otras,
el control urinario se ha comprometido en tal forma, que toda su actividad
queda sujeta al problema y es común que se sientan avergonzadas o decepcionadas.
Algunas ocultan su preocupación a familiares y amigos así como a su propio
médico y se aislan del medio que las rodea, impidiendo toda ayuda.
GLOSARIO PARA EL PACIENTE
1. Riñones:
Retiran los desperdicios de la sangre y los agregan a la orina.
2. Uréteres:
Son dos tubos que conectan los riñones a la vejiga. La orina es transportada
desde los riñones hasta la vejiga, a través de los uréteres.
3. Vejiga:
Es un órgano tipo bolsa que almacena y evacúa la orina.
Está formada por fibras musculares que la rodean como si fuera una cáscara
muscular (detrusor).
Durante la continencia la vejiga se deja llenar por la orina que le viene
por los uréteres adaptándose a esta con bajas presiones (menos de 20 cm. de
H20) hasta llegar a completar su llenado. Esta propiedad se denomina complacencia
o adaptabilidad.
Durante este período la vejiga es estable ya que no muestra ninguna contracción
anticipada. (Fig. 1).
4. Esfínter:
Hay dos esfínteres urinarios. Uno está ubicado en el cuello de la vejiga,
es el esfínter vesical o esfínter proximal. El otro rodea a la uretra. Es
el esfínter distal o esfínter uretral.
Para que la continencia sea asegurada por los esfínteres, por lo menos uno
de ellos debe ser competente aunque el otro no lo sea.
La interrupción voluntaria de una micción se hace con los haces pubouretrales
del elevador del ano y no con los esfínteres referidos. Estos son indispensables
para la continencia involuntaria y no para las circunstancias de stress como
los esfuerzos, la tos o el estornudo.
Para que la vejiga pueda vaciarse completamente el cuello vesical y la uretra
deben relajarse en forma oportuna completa y sostenida. (fig. 2).
5. Uretra:
Es el tubo o conducto que lleva la orina desde la vejiga hacia el exterior.
Cuando se orina, la uretra se abre completamente, y la orina fluye al exterior.
6. Incontinencia urinaria:
Es la pérdida involuntaria de orina por la uretra. Cualquier otra pérdida
que no se haga por la uretra es una incontinencia extrauretral.
Causas de incontinencia extrauretral son: las fistulas urinarias, la extrofia
vesical y el abocamiento ectópico del uréter.
TIPOS DE INCONTINENCIA:
Normalmente la vejiga almacena la orina que es producida continuamente por
los riñones hasta que ocurre la oportunidad de orinar.
A veces como resultado de un embarazo, accidentes, de parto, infecciones,
algunas enfermedades neurológicas o a consecuencia de algún tipo de cirugía,
este complejo proceso se altera y el paciente se moja antes de poder orinar
en el momento deseado.
Existen varios tipos de incontinenecia. Cada uno de ellos responde a diferentes
tipos de tratamiento.
¿ CUALES SON LAS CAUSAS DE LA INCONTINENCIA DE ORINA ?
La pérdida de orina puede ser debida a causas vesicales y/o uretrales.
La incontinencia ocurre cuando la presión dentro de la vejiga supera a la
resistencia de la uretra.
Este síntoma puede sufrirlo cualquier persona de cualquier sexo y edad por
causas reversibles o irreversibles que pueden ser tratadas.
Hay cinco formas de incontinencia:
1. Incontinencia de esfuerzo (IOE):
En esta forma de incontinencia, la pérdida de orina ocurre en pequeñas cantidades,
al toser, caminar, estornudar, hacer esfuerzos o levantar pesos, en ausencia
de cualquier contracción del detrusor.
La pérdida de orina ocurre cuando un esfuerzo aumenta la presión dentro del
abdomen que se transmite al interior de la vejiga y la resistencia uretral
es vencida.
En un primer tipo de IOE la uretra no puede ser comprimida sobre el piso del
abdomen (perineo), porque protruye por el hiato perineal debilitado y escapando
a esa influencia se desplaza fuera del abdomen hacia la vagina.
Este tipo de incontinencia es esclusiva del sexo femenino y tiene tratamientos
que se orientan a mejorar el sostén del cuello vejical y la uretra, corrigiendo
o suplantando la ineficacia del piso pelviano.
Un segundo tipo de IOE es provocada por una causa intrínseca o propia de la
uretra: ser demasiado corta y/o tener una pared alterada por denervación que
impide la coaptación eficaz de sus paredes.
El tratamiento en este caso puede ser el implante de un esfínter artificial
o la confección de una hamaca o sling que aumenten la presión de cierre de
la uretra.
Los procedimientos terapéuticos siempre deben comenzar con los de tipo fisiátrico
como los ejercicios de contracción de los músculos del piso pelviano, la electroestimulación
perineal y los medicamentos como los estrógenos y las drogas músculoestimulantes
como los derivados de la efedrina.
Si la IOE es debida a una debilidad perineal puede ser corregida con una operación
quirúrgica (cérvico-colpo-suspensión).
Si la IOE es de causa uretral (intrínseca) debe ser tratada con procedimientos
que aumetan la presión de cierre de la uretra.
Esto pueden conseguirlo los tratamientos fisiátricos o los quirúrgicos, como
las inyecciones de sustancias no absorbibles parauretrales (Teflon, grasa,
colágeno o microbalones), el implante de un esfínter artificial o la instalación
de un sling o hamaca cérvicouretral.
Ambas causas: por falta de soporte uretral ( genuina) o por incompetencia
intrínseca de la uretra, pueden ser exclusivas o estar asociadas en las mujeres,
pero en los varones, la incontinencia de esfuerzo siempre es de causa uretral.
2. Incontinencia de urgencia:
Se produce cuando la pérdida de orina ocurre en forma sincrónica con una necesidad
urgente de orinar y el escape no puede ser detenido por la voluntad.
En esa circunstancia, la vejiga se vacía total o parcialmente.
En la incontinencia de apremio la vejiga ha perdido la capacidad de acumular
la orina hasta un volúmen apropiado y el paciente debe orinar apremiado por
un deseo de imperiosidad imposible de reprimir.
Esta condición puede ocurrir por hipercontractilidad del detrusor (inestabilidad
motora), por hipersensibilidad vesical (inestabilidad sensitiva), por reducción
de la capacidad vesical o por disminución de su adaptabilidad.
Todas estas condiciones pueden aparecer en forma exclusiva o estar asociadas.
La hipersensiblidad de la vejiga puede cursar con incontinencia de apremio
o de urgencia, sin que ocurra una contracción anticipada del detrusor o disminución
de la adaptabilidad vesical.
Por eso el paciente anticipa la micción para evitar el desagrado del dolor
o el ardor.
La incontinencia de apremio no siempre es sinónimo de hiperactividad contractil
del detrusor o disminución de la complacencia vesical, ya que también puede
ser debida a una hipersensibilidad provocada por una inflamación o un tumor
de la vejiga y/o la uretra.
De alli que unificar la denominación de todos estos cuadros como de VEJIGA
HIPERACTIVA no es totalmente feliz ya que esa denominación debiera ser
empleada sólo para aquellos que tienen hipercontractlidad demostrada y son
los únicos que pueden ser tratados con éxito con drogas que controlen la hipercontractilidad
(anticolinérgicas, antimuscarínicas, y miorelajantes).
El tratamiento de la incontinencia de urgencia debe ser encarado en base a
un correcto diagnóstico fisiopatogénico.
Los tratamientos tienden a atenuar la hipercontractilidad del detrusor, modificar
la hipersensibilidad, y/o aumentar la capacidad y complacencia de la vejiga,
de acuerdo a que propiedad esté comprometida.
3. Incontinencia por rebosamiento:
Es el desborde de pequeñas cantidades de orina cuando la vejiga está llena.
La incontinencia de orina por rebosamiento o desborde, ocurre cuando el volúmen
de la orina dentro de la vejiga es mayor que la capacidad vesical y las presiones
intravesicales se igualan y superan a la resistencia de la uretra.
Por los síntomas que presenta puede simular una incontinencia de esfuerzo
o una incontinencia de apremio.
La incontinencia es de causa mixta, vesical por la incapacidad de la vejiga
para lograr la micción completa y uretral por impedir el vaciamiento adecuado.
El tratamiento propende a conseguir el buen vaciado vesical con cateterismo
intermitente, estimular la contractilidad de la musculatura vesical y disminuir
la resistencia de la uretra con procedimientos médicos o quirúrgicos.
4. Incontinencia refleja:
Es la pérdida de orina debido a una enfermedad neurológica que altera los
mecanismos de continencia.
El deseo miccional puede o no estar alterado.
Este tipo de incontinencia aparece en las lesiones medulares en la enfermedad
de Parkinson y en la eclerósis múltiple.
Por causas neurogénicas, la vejiga se contrae en forma inoportuna, inapropiada
y generalmente anticipada antes de llegar al volúmen esperado para la edad.
Este tipo de comportamiento caracteriza a la denominada vejiga hiperreflexica
o de tipo reflejo.
En las vejigas reflejas, la uretra no se relaja en forma oportuna y sostenida,
mientras la vejiga se contrae en forma descontrolada y refleja ocurriendo
una dissinergia detrusor / esfínter.
Es esta circunstancia las presiones dentro de la vejiga se elevan por encima
de lo normal lo que causa dilatación de las cavidades ureterales y de la pelvis
renal desarrollando uronefrosis y propendiendo al reflujo de la orina hacia
el riñón.
Los tratamientos se basan en equilibrar los controles nerviosos deteriorados
mejorando la capacidad y la estabilidad de la vejiga y la uretra.
Los procedimientos empleados son médicos y/o quirúrgicos.
Las medidas terapéuticas propuestas son: los antimuscarínicos, los anticolinérgicos,
los de acción alfa bloqueante y la electroestimulación perineal que propende
a la sedación vesical.
5. Incontinencia mixta:
Es la forma de incontinencia en la que se mezclan los síntomas de una incontinencia
de esfuerzo con una incontinencia de urgencia.
6. Incontinencia funcional o fisiátrica:
En este tipo de incontinencia no existe ninguna alteración anatómica ni funcional
de la vejiga y/o de la uretra.
La incontinencia se debe a la imposibilidad del paciente para alcanzar un
baño o recipiente para orinar y moja sus ropas en forma involuntaria.
Este tipo de incontinencia puede aparecer en pacientes obligatoriamente inmovilizados
en cama o impedidos fisicamente para caminar.
7. Incontinencia tóxica o medicamentosa:
La intoxicación alcohólica y ciertas drogas que perturban la conciencia
o induzcan a un sueño profundo, pueden ser causa de incontinencia.
LOS NIÑOS TAMBIEN PUEDEN SER INCONTINENTES - ENURESIS
Deficiencias de nacimiento:
Algunas malformaciones como la mielodisplasia y las disgenesias del sacro
pueden provocar incontinencia urinaria en los niños.
El 90% de los nacidos con espina bífida presenta alguna forma de incontinencia.
El tratamiento de la incontinencia urinaria debido a la espina bífida, depende
de la extensión y ubicación de la anormalidad en la médula espinal.
Los proyectos terapéuticos se orientan a aumentar la capacidad y la complacencia
vesical manteniendo una presión vesical en el llenado por debajo de los 20
cm. de agua para preservar la función renal.
Si la uretra es competente, la orina será retirada de la vejiga con cateterismo
intermitente limpio cada seis horas.
Si la uretra es incompetente, la resistencia deberá ser aumentada con el implante
de un esfínter artificial o un sling y la vejiga será vaciada con un plan
de cateterismo intermitente.
Los niños que mojan la cama ( enuresis ):
Uno de cada diez niños mayores de cinco años tiene el problema de mojar la
cama mientras duerme.
Por lo menos uno de los padres o hermanos de estos niños, frecuentemente son
o han sido enuréticos.
Uno de cada cien adolescentes enuréticos mayores de 16 años, siguen siéndolo
luego de esa edad.
Además de la vergüenza que sienten estas personas, sus padres también están
incómodos con la situación, pero es común que no busquen el consejo médico
esperando que el síntoma se revierta espontáneamente o a través de
tratamientos irrelevantes o castigos.
Muchos creen que el niño va a superar el problema cuando crezca y/o con la
ayuda de un tratamiento psicológico.
Con frecuencia la enuresis revierte espontáneamente antes de que el
niño cumpla los diez años de edad.
Si un niño sigue mojando la cama después de los dos años, es necesario hacer
un urocultivo y una ecografia renal y vesical (pre y postmicción) para verificar
la ausencia de factores de riesgo.
El 80% de los niños enuréticos no tiene anormalidades físicas y pueden se
tratados con una combinación de consejos, ejercicios de la vejiga y modificación
de hábitos.
Es posible que la causa de este tipo de incontinencia sea una falta de secreción
de la hormona antidiurética en los primeros años de la vida.
La falta de esta hormona hace que los riñones secreten la misma cantidad de
orina durante el sueño que durante la vigilia.
Cuando la cantidad de hormona aumenta mientras el niño duerme, la enuresis
desaparece.
Esto ocurre natural y espontáneamente con el crecimiento.
La hormona antidiurética se presenta en gotas y comprimidos y es fácil de
conseguir en cualquier farmacia.
Para ser empleada en enuresis, debe estar indicada por un uropediatra quien
analizará la indicación y establecerá la dosis a emplear en cada caso.
En el 20% de los casos, la enuresis es un síntoma de una malformación inaparente
del aparato urinario que puede ser evolutiva y alterar la función renal.
Cuando un niño moja su cama, es necesario descartar esta posibilidad.
LA FALTA DE COMPRENSION AL ENFERMO INCONTINENTE
La gente que padece de incontinencia puede sentir que su médico no comprende
lo que le está pasando. En verdad hace unos pocos años las causas de incontinencia
no se conocían bien y muchas personas eran reacias a confiar estos problemas
a extraños.
Actualmente la medicina está mejor informada acerca del diagnóstico y tratamiento
de la incontinencia.
Cada vez más, urólogos, ginecólogos y médicos que trabajan con esta patología,
desarrollan y emplean medicamentos y técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas
para tratarla.
DIEZ CONSEJOS PARA EL PACIENTE:
1. Si no ha visitado a un médico por su problema de control urinario, hágalo.
2. Si el médico al que consultó no pareció interesado en estudiar y tratar
su incontinencia, busque una segunda opinión.
3. Averigüe en el hospital más cercano si hay especialistas en incontinencia.
4. Haga una lista de los medicamentos que toma y los tratamientos que sigue.
5. Haga una lista de las operaciones sufridas y la causa por las que fueron
realizadas.
6. Durante tres días seguidos mida y anote la cantidad de líquidos que consume.
7. Durante tres días seguidos mida y anote el número de veces que orina y
la cantidad aproximada en cada oportunidad.
8. Lleve a su médico la información registrada durante esos tres días en la
planilla que figura en esta página con el nombre de
"cartilla miccional".
9. Si no dispone de una balanza para medir el peso de los apósitos humedecidos
ponga la cantidad de ellos que debe usar durante un
dia. Si no usa apósitos, ponga a su juicio si la pérdida es escasa (+), mediana
(++) o muy abundante (+++).
10. Señale en la cartilla el tipo de actividad o circunstancia en la que pierde
orina. Si ocurre durante un esfuerzo tilde E,
si ocurre cuando no puede reprimir la pérdida, tilde U. Si ocurre en
ambas circunstancias, tilde E y U. Si ocurre
sin causa aparente tilde I.
CARTILLA MICCIONAL confeccionada los dias 1°....../......./.......2°....../......./.......3°......./......./......
Apellido y nombre..................................................................................................................................
Fecha de nacimiento: d. ...........m............................a........................
Dirección..............................................................................................T.E............................................
Ocupación..............................................................................................................................................
Fecha del registro: PRIMER DIA......./.........SEGUNDO DIA......../.........TERCER
DIA......../.......
¿ QUE EXAMENES SON NECESARIOS PARA HACER EL TRATAMIENTO ?
Muchos fracasos y desilusiones del paciente incontinente se deben a no establecer
la causa exacta del problema.
El paciente suele creer que para lograr esto, sólo basta con consultar a un
especialista o por el contrario puede pensar que serán necesarios examenes
complicados y costosos.
La mayoría de las veces un buen diagnóstico puede hacerse en la primera consulta
y es posible iniciar desde ese momento el tratamiento correspondiente.
Los examenes a realizar dependen del tipo de incontinencia.
1- Historia clínica y examen del paciente:
El enfermo debe relatar a su médico la historia
de sus antecedentes, de las enfermedades sufridas y de las operaciones
a que fué sometido antes de ser incontinente.
El médico hará un examen clínico general, tomará
los reflejos, explorará la sensibilidad del cuerpo y observará como
orina invitándolo a interrumpir el chorro mientras lo hace.
Comprobada la pérdida se observará si esta sucede
por la uretra, y si es así, si lo hace durante un esfuerzo, una imperiosidad
o en respuesta refleja a una estimulación cutánea.
2- El examen completo de orina, urocultivo y antibiograma:
Si su médico comprueba que se trata de una verdadera
incontinencia, le pedirá que concurra a una interconsulta con
el especilista en incontinencia munido de una examen completo de orina, urocultivo,
conteo de colonias y antibiograma.
3- El especialista debe conocer si el enfermo es capaz de orinar todo
el contenido de la vejiga y si guarda o no residuo
luego de una micción.
Este dato puede conocerse introduciendo un catéter
en la vejiga o con una simple ecografía postmiccional.
4- La ecografía le será solicitada de acuerdo a las circunstancias.
La ecografia renal, vesical y prostática pueden ser
otros estudios que el especialista pedirá de acuerdo a la necesidad en cada
caso.
5- La uretrocistoscopía es un método que permite observar el interior
de la uretra y de la vejiga.
Habitualmente puede ser hecha en el consultorio
con anestesia local y sin molestias para el enfermo. Permite al especialista
analizar si existen patologías agregadas que compliquen o se asocien a la
incontinencia.
6- Los estudios radiológicos le serán solicitados de acuerdo a cada
circunstancia. El urograma excretor es la visualización
radiográfica de todo su aparato urinario a través de una sustancia inyectada
por via endovenosa.
Este estudio es muy importante en todos aquellos
en los que la incontinencia es secundaria a una enfemedad neurológica
o que ha aparecido después de una operación.
La cistouretrografia permite observar
a la vejiga y a la uretra en su comportamiento durante el llenado, durante
los esfuerzos y durante la micción.
7- Los estudios urodinámicos son un conjunto de registros que documentan
si existe algún obstáculo para orinar, miden
la capacidad de llenado y vaciado de la vejiga, pudiendo registrar la resistencia
de la uretra al escape de la orina.
La gran mayoria de las veces la confección de una buena historia clínica,
un examen físico, un análisis de orina, y la toma de la orina residual, alcanzan
para programar un primer tratamiento de prueba.
TIPOS DE AYUDA DISPONIBLES
Se dispone de muchos tipos de tratamiento para las personas incontinentes.
Un especialista calificado, puede recomendar el tratamiento apropiado para
Ud. después de considerar su caso.
MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA INCONTINENCIA
El médico puede recetar medicamentos que ayudarán a ciertas personas. A veces
suspenden alguno que está causando el problema.
EJERCICIOS
El hacer ejercicios de retención, a veces le ayudarán a controlar la incontinencia.
Sin embargo, los ejercicios no son efectivos en todos los casos.
PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO
El aprendizaje de hábitos para ingerir líquidos y evacuar la vejiga en forma
regular ha ayudado a muchas personas incontinentes. Pocos médicos y enfermeras
se especilizan en estos programas.
La electroestimulación farádica es utilizada con éxito en ciertos casos de
incontinencia de esfuerzo tanto femenina como masculina. Este método propende
a fortalecer los músculos perineales deteriorados y a mejorar el soporte de
la uretra.
PROTESIS PARA INCONTINENCIA
En la incontinencia de esfuerzo femenina, el auxilio de un soporte intravaginal
en forma de una esfera de telgopor (similar a un tampón) sostiene a la uretra
y al cuello vesical.
Cuando estas prótesis son bien toleradas por la paciente, logran fortalecer
la musculaura del piso pelviano si no están deterioradas por esclerosis o
atrofiadas por fibrosis y pueden evitar operaciones a ese nivel.
En el varón y hasta que la continencia se recupere, la orina podrá ser contenida
con un clamp peneano que mejore el confort del paciente.
El uso de pañales, apósitos absorbentes y sonda en permanencia son indicaciones
excepcionales para los pacientes de ambos sexos que no admitan otra alternativa
de tratamiento.
CIRUGIA
A veces el médico recomendará un procedimiento de cirugia que puede ayudar
a restablecer la continencia. Con esa finalidad puede recomendar operaciónes
que sostengan a la uretra, agranden a la vejiga e implanten un esfínter artificial,
confeccionen un sling uretral o inyecten sustancias alrededor de la uretra
para aumentar su resistencia.
PARA QUE EL PACIENTE RECUERDE:
Hay ayuda. Busque a un especialista calificado.
También considere la posibilidad de obtener mas información en los centros
de consulta para incontinencia.
DIEZ SIGNOS DE ALARMA DE PROBLEMAS VESICALES
1. Pérdida de orina que impide las actividades diarias.
2. Pérdida de orina que provoca vergüenza.
3. Pérdida de orina que comienza o continúa después de una operación.
4. Imposibilidad de orinar, (retención de orina) después de una operación.
5. Orinar más frecuentemente que lo usual sin tener una infección de la vejiga.
6. Necesidad de correr al baño y/o perder orina si no se "llega a tiempo".
7. Dolor relacionado a la acumulación de orina en la vejiga y/o dolor relacionado
a la micción.
8. Frecuentes infecciones de la vejiga.
9. Debilidad progresiva del chorro urinario con o sin sensación de vaciado
incompleto de la vejiga.
10. Micción anormal o cambios en la misma relacionados con una anormalidad
del sistema nervioso ( derrame cerebral, lesión en
la médula, eclerosis múltiple, etc.).
