FIG. 3
CISTOURETROGRAFIA PREMICCIONAL
LA DEMORA EN LA APERTURA DEL ESFINTER DE LA URETRA PROVOCA EL REFLUJO URETROPROSTATICO
CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL
LA APERTURA DE LA URETRA VA SEGUIDA DEL
FLUJO MICCIONAL Y LA ATENUACION DEL REFLUJO URETROPROSTATICO
FIG. 4
FIG. 5
®
FIG. 6

PROSTATITIS y PROSTATODINIA


.

La prostatitis es una enfermedad muy frecuente de los varones adultos.
Al llegar a los cuarenta años, el 70% de los hombres han tenido, tienen o tendrán alguna vez prostatitis.



¿PORQUE LA PRÓSTATA SE INFLAMA?
Existe el falso concepto que la inflamación siempre se debe a una infección y en consecuencia siempre que un órgano se inflama debiera usarse un antibiótico.
Inflamación no es siempre sinónimo de infección. Hay inflamaciones en las que la infección no existe como elemento causal de la misma.

ETIOLOGIA
Para que una prostatitis se inicie son necesarios factores predisponentes y agentes determinantes.

Los factores predisponentes son los que facilitan la congestión de la glándula a los que se les agrega la disminución de las condiciones inmunitarias locales y generales.
Es posible que este estado pueda ser totalmente asintomático.
El reflujo de orina o semen desde la uretra a la próstata puede inflamarla y da comienzo a mecanismos de hiperergia local.
El reflujo uretroprostático ocurriría por un aumento de la presión dentro de la uretra.
Esto puede suceder tanto en la micción como en la eyaculación.
La presión dentro de la uretra prostática puede elevarse por causas dinámicas u orgánicas.
Son causas dinámicas: la contracción simultánea del esfinter con la contracción de la vejiga (dissinergia detrusor/esfínter), la espasticidad de los músculos perineales o la tentativa de demorar una micción o eyaculación en curso.
Las estrecheces de la uretra distal y la fimosis son procesos orgánicos que frecuentemente se acompañan de prostatitis (fig. 1).



























Los agentes determinantes
pueden ser infecciosos o no infecciosos.

Los agentes infecciosos
pueden ser bacterianos o no bacterianos.

Los agentes no infecciosos pueden ser de tipo alérgico, traumático o por radiaciones.

Los agentes infecciosos pueden llegar a la próstata :

1) desde focos sépticos dentarios, intestinales, óseos, llevados por una via linfohemática,
2) desde la uretra, siguiendo una via ascendente.
3) en forma directa, a través de una punción o un traumatismo quirúrgico.
4) por via descendente, transportados por la orina.

Los agentes no infecciosos
pueden ser químicos, traumáticos, alérgicos o por radiaciones (ver cuadro I)


 

 

 

 

 

 

 

 



 

CLASIFICACION
Las prostatitis pueden ser agudas, crónicas y asintomáticas.

Se llaman agudas, cuando los síntomas aparecen rápidamente y se hacen intensos en el término de pocas horas y crónicas cuando lo hacen con síntomas atenuados y se mantienen así por semanas o meses.

En las formas crónicas la inflamación puede ser una forma de evolución de una prostatitis aguda o mantenerse en una forma atenuada desde el comienzo.
Existen procesos inflamatorios que no dan ningún síntoma y son descubiertos en un examen histológico de la glándula (forma asintomática).

SINTOMATOLOGIA
Los principales síntomas de las prostatitis son: dolor en la zona ubicada entre la raiz de las bolsas y el ano (perineo) dolores lumbares, cervicobraquialgia, cefaleas, febriculas, aumento de la frecuencia miccional, imperiosidad miccional, dificultad o demora en iniciar una micción, retención de orina, hemospermia y eyaculación precoz.(Fig. 2)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 




DIAGNOSTICO

Los objetivos principales del diagnóstico son establecer tan pronto como sea posible si los síntomas irritativos son debidos a una enfermedad de la próstata y si tienen una causa infecciosa o no.

a) El diagnóstico de Orientación:
La orientación diagnóstica se basa en el interrogatorio sobre los síntomas que padece el paciente.
El interrogatorio comprende una correcta historia clínica, el análisis de los antecedentes y en la evaluación de las condiciones predisponentes que acompañaron la aparición de los síntomas.
Se debe conocer el tipo de vida y el régimen dietético que sigue el enfermo y si es un tomador compulsivo de café, alcohol o condimentos irritantes como la pimienta.
Se debe interrogar si ha habido alguna posibilidad de contaminación sexual, operación, instrumentación o instilación de alguna sustancia por la uretra, asi como si el paciente padeció algún traumatismo uretral, tiene estrechez de la uretra o estuvo sujeto a microtraumatismos perineales como el ciclismo o la equitación.
Se debe investigar si mantuvo promiscuidad sexual y/o prácticas homosexuales, de interés en la ulterior pesquisa de un sindrome de HIV.
Se debe saber si tiene algún foco infeccioso, dentario, intestinal u óseo.
Es importante analizar los síntomas urinarios y genitales y si el paciente practica el coito interrupto.

b) El diagnóstico de presunción:
La segunda etapa del diagnóstico se basa en el examen del paciente en la búsqueda de los signos que puedan indicar que la próstata esta enferma.

El enrojecimiento y pegoteamiento del meato de la uretra es un signo que rara vez falta en las prostatitis. La expresión suave del pene puede mostrar el brote de una gota de secreción mucopurulenta que sale del meato y que debe ser analizada bacteriologicamente lo antes posible.
La próstata sólo puede ser palpada a través del tacto rectal.
Las características detectadas en el tacto rectal permiten conocer el tamaño, la regularidad de la superficie y la sensibilidad de la glándula.
En la prostatitis aguda, la próstata esta agrandada, tumefacta, caliente y con la sensibilidad aumentada. Puede tener areas de menor consistencia que puede corresponder a un sector abscedado.
La próstata de las prostatitis crónicas pueden ser de diferentes tamaños. Su superficie suele ser irregular con pequeños nódulos aumentados de consistencia. La sensibilidad está aumentada pero sin llegar a tener la intensidad de los procesos agudos.
La flujometría miccional debe ser siempre solicitada a fin de conocer el patrón de flujo que tiene el paciente y reconocer elementos que indiquen obstrucción.
La prostatitis suele provocar una obstrucción al libre curso de la orina y esta característica debe ser controlada y evaluada oportunamente con una uretrografia.
La uretrografía retrógrada y miccional siempre deben ser solicitadas en las prostatitis crónicas una vez que la infección, si la hubo, haya sido controlada.
La uretrografía es el estudio imaginológico más idóneo que permite documentar algunas de las causas predisponentes, como la estrechez de la uretra, la espasticidad del esfínter y el reflujo uretroprostático ( figs. 3 y 4).





 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La ecografía es un estudio poco costoso, no invasivo y muy útil para poder analizar la conformación global del aparato urinario.
Este estudio debe involucrar la ecografía de ambos riñones, de la vejiga (pre y postmiccional) y de la próstata.
En ocasión de una prostatitis aguda, la ecografía prostática debe hacerse a través de la pared del abdomen (y no con un traductor endorectal) para disminuir los riesgos de sepsis generalizada por la manipulación del recto.
La ecografía prostática muestra el volúmen y la arquitectura de la glándula y colabora en detectar otros procesos que pueden acompañar a las prostatitis.

c) El diagnóstico de certeza:
Lo fundamental del diagnótico de certeza es determinar si se trata de una prostatitis infecciosa lo que justificaría el tratamiento con antibióticos.
Para ello se recogerán muestras de orina, secreción prostática o esperma en las que se harán las investigaciones necesarias y el antibiograma correspondiente.
En las prostatitis agudas, el inicio de un tratamiento con un antibiótico de amplio espectro, puede ser necesario antes de recibir los resultados de los cultivos. Pero si esto se hace, serán recogidas primeros las muestras y después se comenzará el tratamiento con el antibiótico elegido.
En las prostatitis agudas no es prudente hacer ningún tipo de masaje de la glándula para recoger su secreción. El estudio se hará en la muestra de exudado uretral (Fig. 5) y en la orina recientemente emitida, en las muestras de la primera parte y segunda parte de una micción.

 

 

 

 

 

 

 

 


En las prostatitis crónicas se debe investigar el líquido de secreción de la próstata.
Para eso es aconsejable la prueba de las cuatro muestras de orina luego que el paciente no haya tomado ningún antibiótico durante ocho a diez días.
En la primera parte de esta prueba, el enfermo debe orinar en dos veces. Antes de hacerlo, el glande debe ser embrocado con una solución antiséptica no irritante y el prepucio (en los no circuncidados) debe mantenerse rebatido con una "curita ®" para evitar toda contaminación de las muestras que salgan por la uretra (Fig. 6)

 

 

 

 

 

 

 

 

 







Habiendo hecho ingerir agua al paciente, se esperará el deseo miccional y se lo hará orinar en recipientes estériles (provistos por los laboratorios).
En el primero se recoge una cantidad de 10 a 15 ml. de orina que es la que barre la uretra y se la considera la primera parte de la micción (PRIMERA MUESTRA).
En un segundo se recoge el resto de la orina que ha quedado en la vejiga (SEGUNDA MUESTRA O CHORRO MEDIO), sin pretender que la vejiga se vacíe completamente.
A continuación se hace tomar al paciente 500 ml. de agua y después de media hora se lo invita a colocarse en posición genupectral (o de plegaria mahometana). En esa posición se coloca una cápsula de Petri con sustancia de cultivo entre las rodillas, para recoger el material que salga por la uretra. Se hace un masaje de la próstata recogiendo la secreción que salga por el meato uretral. Esta es la TERCERA MUESTRA.
A continuación se hace orinar al paciente lo que resta en la vejiga. Esta es la CUARTA MUESTRA.

Los estudios a pedir en todas estas muestas son:
1- Análisis completo de orina.
2- Estudio bacteriólogico, micológico y parasitológico con conteo de colonias y antibiograma.
3- Investigación de Clamydias y Enterobacter.

El estudio bacteriologico, micológico, parasitológico, citológico y químico del esperma, recogido asepticamente por masturbación, puede ser útil aunque no es específico de la secreción de la próstata ya que están involucrados los líquidos de las vesículas seminales y de las glándulas de Cowper. Sin embargo estos estudios tienen valor práctico para el diagnóstico.

Los exámenes hematológicos:
Deben ser pedidos:

- Hemograma
- Eritrosedimentación
- Urea en sangre
- Glucemia
Los análisis para la investigar el HIV deben ser siempre fundamentados y autorizados por el paciente.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las prostatitis pueden ser confundidas o estar asociadas con otras enfermedades como:
- Cáncer de la próstata
- Cáncer de la vejiga
- Obstrucción del cuello vesical
- Litiasis vesical
- Litiasis del uréter terminal
- Adenoma de la próstata
- Enfermedades neurológicas y psiquiátricas
- Manifestaciones urogenitales del SIDA
Queda al especialista organizar un protocolo de diagnóstico diferencial adecuado, antes de iniciar o continuar con algún tratamiento inicialmente propuesto y con sintomatología persistente.

TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser:

a) Sintomático
b) Etiológico
c) De las condiciones predisponentes.

El tratamiento sintomático está dirigido a controlar los síntomas irritativos: el dolor, el ardor, el aumento de la frecuencia micional y la dificultad para orinar.
Para ese fin se emplean sedantes suaves (diazepan) antiinflamatorios (diclofenac, indometacina).
En las prostatitis agudas el enfermo debe permanecer en reposo en cama durante un período de tres a cinco días. Si en esta circunstancia se presenta retención aguda de orina, la vejiga debe ser evacuada con una punción suprapubica para evitar el cateterismo uretral que puede provocar una sepsis severa.
En las prostatitis crónicas el paciente debe evitar las situaciones de stress y seguirá un régimen dietético blando y fraccionado evitando el café, los condimentos irritantes y el alcohol.
Los que padecen una prostatitis crónica pueden mantener su actividad física habitual, aunque evitando los esfuerzos y la fatiga. En cuanto a la actividad sexual puede continuar su ritmo pero evitando la sobreexcitación y la interrupción de la eyaculación.

El tratamiento etiológico tiene por objeto controlar los factores determinantes infecciosos o no infecciosos.
Los determinantes infecciosos deben ser tratados de acuerdo al antibiograma dado por el estudio previo correspondiente. Sin embargo cuando se trate de una prostatitis aguda con síntomas compatibles con infección por la fiebre y la eritrosedimentación alta, se está autorizado para iniciar el tratamiento enérgico con un antibiótico de amplio espectro sin esperar el resultado de ese análisis que será considerado cuando se obtenga su resultado (5 a 8 días después de recogidas las muestras).
Cuando la infección no puede ser documentada, el uso de antibióticos debe evitarse y el tratamiento será hecho con fines sintomáticos.
La inflamación será tratada con una dieta apropiada, reeducación sexual, antiinflamatorios, sedantes y relajantes de la musculatura prostática y del esfinter de la uretra (alfa 1 bloqueantes y diazepan).
El tratamiento fisioterápico, en base a baños de asiento calientes, ha probado ser útil como medicación paliativa de los síntomas irritativos.
Personalmente utilizamos con buen resultado la termoterapia prostática, usando un electrodo de ondas cortas intraanal a una temperatura de 43°C durante 45 minutos 3xS.
Así usada, la corriente de alta frecuencia tiene las propiedades miorrelajantes, antiinflamatorias y analgésicas, actuando en las prostatitis crónicas en forma efectiva.

El tratamiento de las condiciones predisponentes está destinado a tratar los factores que facilitan la inflamación de la próstata.
Una vez que la infección, si la hubo, ha sido erradicada, la uretrocistografia puede señalar areas de estenosis de la uretra que deben ser tratadas para evitar la recidiva de la enfermedad.
Los focos sépticos deben ser controlados.
La condición de ansiedad, tensión y depresión de estos pacientes debe ser orientada convenientemente por un psiquiatra.

El tratamiento quirúrgico
Los procesos inflamatorios crónicos de la próstata, se asocian frecuentemente con hipertonía del cuello vesical. La persistencia de este fenómeno condiciona la esclerosis muscular, condición que impide la actuación de los medicamentos miorrelajantes alfa 1 bloqueantes a ese nivel.
Si existe obstucción del cuello vesical, que no mejora con un tratamiento médico, la resección o sección endoscópica del cuello vesical deben ser consideradas.
Habitualmente estos procedimientos son poco efectivos para conseguir el alivio de los síntomas irritativos y sólo deben ser propuestos en el tratamiento de la obstrucción.

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El término de PROSTATITIS se emplea para designar a los procesos inflamatorios de la próstata.
El término de PROSTATODINIA, es el referido como una condición que designa el dolor en la próstata y no debiera ser usado para denominar algún tipo especial de prostatitis.
I) Prostatitis Infecciosa

a) Bacterianas: Escherichia Coli, Próteus Mirábilis, Bacilo de Koch, Klebsiella Pneumonie, Estafilococos,                           Gonococo de Neisser.
b) No bacterianas: Virus, Hongos, Parásitos: Clamydias, Mycoplasma, Ureaplasma, Cándida Albicans, Ameba                                  histolítica, Trichomona Vaginales etc.

II) Postatitis no infecciosa

a) Por reflujo uretroprostático, de orina o semen dentro de la uretra.
b) Alérgicas.
c) Por radiaciones externas y/o intersticiales.
d) Traumáticas: accidentales y/o quirúrgicas.
e) Químicas: Instilaciones dentro de la uretra de sustancias irritantes.
f) Eliminación de irritantes químicos (alimenticios o medicamentosos) con la orina.
CUADRO I
Los síntomas de las prostatitis agudas infecciosas son:

1- Aparición brusca en pocas horas.
2- Puede seguir a una maniobra instrumental como el paso de una sonda o instilación de un medicamento por la     uretra.
3- Puede aparecer durante una actividad sexual de curso interrumpido, un esfuerzo intenso, una operación o     punción biopsia de la glándula.
4- Siempre va acompañada de fiebre alta que puede durar de tres a cinco días a pesar del tratamiento intenso con     los antibióticos apropiados.
5- El paciente tiene ardor o dolor al eyacular, al orinar, imperiosidad miccional, incontinencia de apremio, dolor     entre el ano y las bolsas y dolor en uno o ambos testículos.
6- En los parapléjicos con sensibilidad alterada, el dolor y el ardor miccional, pueden estar ausentes y tener     síntomas y signos de exacerbación del automatismo medular, como convulsiones y crisis de hipertensión arterial.
7- Puede acompañarse con secreción mucopurulenta por la uretra.
8- Las orinas pueden ser limpias aunque lo habitual es que sean turbias, con sangre y malolientes.

Los síntomas de las prostatitis crónicas infecciosas son:

1- Pueden aparecer como evolución de un cuadro de prostatitis aguda.
2- Más frecuentemente son de aparición gradual, lenta y atenuada provocando una secreción uretral rebelde y     recidivante en forma de una gota de líquido seropurulento que aparece en el meato de la uretra antes de la     primera micción de la mañana (gota matinal).
3- Existe ardor al orinar y dolor atenuado en la base del pene y el perineo.
4- Hay dolor en la eyaculación y ocasionalmente impotencia eréctil o eyaculación precoz.
5- El paciente se queja de dolores generalizados y en especial en la zona lumbar y en la espalda.
6- Suele haber febrículas sin causa aparente que frecuentemente aparecen horas después de una actividad sexual      intensa o postponer una eyaculación..
7- La necesidad de orinar más frecuentemente alerta y preocupa al enfermo.
8- Demora en iniciar y mantener un buen chorro miccional.
9- Esperma amarronado o con sangre (hemospermia).

Los síntomas de las prostatitis crónicas no infecciosas son:

1- Hacen su aparición en forma atenuada.
2- El meato de la uretra puede estar enrojecido y puede mostrar una secreción mucopurulenta estéril.
3- No hay fiebre ni febriculas.
4- Van acompañadas de dolores en la región perineal o lumbar.
5- Generalmente forman parte de un sindrome de tensión, ansiedad y depresión, colon espasmómico, dispepsia     digestiva, constipación, úlcera de duodeno y migrañas.

FIG. 1
FIG. 2