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SUB-INDICE |
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¿QUE SABE Ud. SOBRE EL CANCER DE LA PROSTATA (CaP)? El CaP es un tumor maligno de la próstata. |
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FIG.
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| El desarrollo de la glándula prostática depende tanto
de las hormonas masculinas (andrógenos) como de las femeninas (estrógenos).
La secreción de testosterona testicular depende de la gonadotrofina luteinizante (GLH), secretada por la hipófisis, cuando esta es influenciada por la hormona liberadora LHRH producida en el hipotálamo. El 95% de la testosterona circulante la emiten las células de Leydig de los testículos. Sólo un 5% de esta hormona se forma en las glándulas suprarrenales por la estimulación de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) de la hipófisis. Los estrógenos ( estrona y estradiol ) son producidos por las células de Sértoli del testículo y por la transformación de la androstenediona suprarrenal. Los estrógenos actúan sobre las células del intersticio prostático facilitando la acción trófica de los andrógenos sobre las células glandulares de esta glándula. Los estrógenos actúan también sobre la hipófisis inhibiendo la producción de LH, ejerciendo así una acción reguladora en el crecimiento y trofismo de la próstata. El proceso de formación de la testosterona comienza con la liberación de "hormonas liberadoras" (LHRH) en el hipotálamo, las que a su vez están influenciadas por factores corticales y subcorticales del cerebro. De acuerdo a estos mecanismos factores sensoriales y sensitivos pueden influenciar la producción de testosterona. La prolactina, secretada por la hipófisis, está en relación con la función de las mamas en la mujer. En el hombre ejerce un efecto sinérgico con los andrógenos facilitando el crecimiento de la próstata. La producción de FSH (hormona folículo estimulante) y la LH (hormona luteinizante) están sujetas a factores inhibitorios y facilitatorios. La retroalimentación negativa, se hace sobre el hipotálamo y la hipófisis a través de la testosterona y el estradiol, dos hormonas producidas en los testículos. La inhibina, es una sustancia producida por las células de Sértoli del testículo, que tiene la propiedad de inhibir la producción de la hormona folículoestimulante (FSH), que actúa sobre las células musculares y conjuntivas del intersticio prostático (1). Los antiandrógenos y los estrógenos, son sustancias usadas en el tratamiento del CaP por su capacidad de bloquear la producción de testosterona (T) y de esa manera suprimir los estímulos de crecimiento sobre la próstata. Otros, como la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH) suprime su producción cuando la hipófisis es sobreestimulada con sustancias análogas a la LHRH. Esta dependencia hormonal permite manipular la producción de testosterona en la intención de atenuar la reproducción de las células tumorales. Por esa virtud, el CaP hormonodependiente, puede ser controlado en su progresión y desarrollo aunque desdichadamente esa dependencia puede perderse más tarde y la reproducción celular anómala consigue liberarse nuevamente sin control. El 95% de los CaP son hormonodependientes, cualidad que muchos de ellos mantienen durante toda la vida del paciente pero otros la pierden rápidamente. La secreción de la testosterona testicular se puede suprimir extirpando los testículos o interrumpiendo en algún punto el proceso de su formación. La reducción de la testosterona induce a la degeneración, atrofia, y muerte de las células hormonodependientes de la próstata. La muerte programada de estas células blanco (apoptosis), sugiere de que en este proceso es posible que se generen sustancias o nuevas familias celulares, que actuando como moduladores específicos del crecimeinto celular anómalo, pudieran ejercer una acción inhibidora sobre el tumor y sus metástasis (2). Este fenómeno de inhibición sobre la reproducción celular desordenada, puede ser eludido si las células involucradas mutan el gen que determina el receptor hormonal disponible para captar la testosterona, o la acción de los programadores de la inhibición celular no se produzcan en la cantidad y/o calidad necesaria. Ya que la evolución del CaP es relativamente lenta, la hormonodependencia puede ser más perdurable que lo esperado, lo que facilita el control de la enfermedad aún en los casos avanzados (2-3). FRECUENCIA DEL CANCER DE LA PROSTATA La real frecuencia de CaP es difícil de establecer. Las cifras varían según la edad, la raza, el área geográfica considerada y los antecedentes genéticos de cada individuo. Cerca del 10% de las autopsias de varones de más de 50 años, sin ningún antecedente de cáncer, han mostrado tener focos de CaP. Este porcentaje se eleva al 70% cuando se considera una población de 80 años o más. A medida que el varón envejece la posibilidad de tener CaP se incrementa. La posibilidad de tenerlo es mínima en aquellos que no han superado los 40 años, pero pasada esa edad, un 20% de los varones con testículos funcionantes, corre ese riesgo. Los varones de raza negra tienden a padecer adenocarcinoma de la próstata a edades mas tempranas, con estadios más avanzados y mayor mortalidad que los de raza blanca. Por el contrario, los americanos nativos, los orientales que viven en América y los sudamericanos, tienen una menor frecuencia de CaP que los europeos y los africanos. (3-4). LOS SINTOMAS DEL CANCER DE LA PROSTATA El 43% de los pacientes de más de 65 años que sin síntomas anteriores sufren una retención aguda de orina y el 7O% de los que tienen síntomas irritativos de ardor e imperiosidad, tienen la posibilidad de tener un CaP (3-4-5). Existen tumores que se ponen de manifiesto por las metástasis antes que la enfermedad se manifieste por síntomas urinarios. Por meses o años, el CaP puede no dar ningún síntoma. Este hecho ha llevado a afirmar, que "el primer síntoma de CaP es el de haber cumplido 50 años"... Por lo general el diagnóstico se hace en los que han sobrepasado los 50 años de edad, cuando la enfermedad comienza a dar síntomas irritativos que molestan al paciente y lo obligan a la consulta. En 10 de cada cien varones de más de cuarenta años, la sospecha de CaP surge a través de una consulta médica en la que se ha incluido un exámen de la próstata por tacto rectal y un dosaje en sangre del antígeno prostático específico (PSA) (6). En un tercio de los enfermos, los síntomas iniciales son tenues, están ausentes o son subestimados por ellos. Ocasionalmente a éste lo apremian otras molestias más llamativas, como una fractura ósea sin motivo evidente, un dolor lumbar o dorsal persistente, la aparición de un decaimiento general, inapetencia o la necesidad de orinar en forma imperiosa de aparición reciente. Un 10% de los CaP son encontrados en forma fortuita, en una pieza de biopsia o en los trozos de una operación sobre la próstata hecha por una enfermedad "benigna". De ellos, un 25%, muere por CaP antes de los cinco años y cerca de la mitad, pueden cursar con una espectativa normal de vida, cercana a la esperada para la edad. Pasados los 60 años, los síntomas referidos a la próstata afecta a la mayoría de los hombres, pero recién cuando alcanzan cierta intensidad y persistencia, los pacientes consultan al médico. Por diversas razones, el 83 % de los médicos generales, no hacen un tacto rectal, limitando su examen a una palpación del abdomen y a solicitar análisis convencionales en el que fortuitamente incluyen un dosaje del PSA. En este examen sólo tienen en cuenta el valor de "normalidad" de 4 ng/ml. y cuando la cifra es menor, descartan con ligereza y erróneamente la existencia de un CaP. Cerca del 20% de los pacientes con CaP tienen valores del PSA por debajo de los considerados "normales" y en consecuencia no son derivados al urólogo hasta que los síntomas se resisten a todo tratamiento sintomático y obligan a la interconsulta con un especialista (5-6-7). Los síntomas urinarios son prácticamente indistinguibles del ocasionado por la hipertrofia benigna de la próstata (HPB) o de la prostatitis crónica; sin embargo, mientras que en el adenoma y la prostatitis crónica, son de comienzo lento y duran años, en el CaP, pueden manifestarse y evolucionar en semanas o meses. Los síntomas iniciales de la enfermedad, pueden ser de escasa intensidad, pasar por un tiempo inadvertidos, no investigados u ocultados por el paciente. Habitualmente la entrevista del enfermo con su médico, se demora por razones banales o el paciente la evita, porque "seguramente le harán un tacto rectal .... será el inicio de estudios costosos... o quizá termine en algún procedimiento invasivo, doloroso o en una operación quirúrgica..." En los más jóvenes, entre los 40 y 60 años, los síntomas son más evidentes, recurrentes y persistentes a los tratamientos sintomáticos. Todo hombre de más de 40 años, debe saber que a partir de esa edad, comienza el riesgo de padecer un cáncer de la próstata. Incluso pueden tenerlo aquellos con un tacto rectal aparentemente "normal" y con valores del PSA por debajo de las cifras consideradas "normales". La mayor posibilidad la tienen aquellos con antecedentes de parientes cercanos y geneticamente relacionados, que lo hayan padecido (3-4-5-6-7-8-9). ETIOLOGIA DEL CANCER DE LA PROSTATA Como otras formas de cáncer, la real etiología del Cap no se conoce exactamente. Es posible, que sobre estructuras genéticas predispuestas, (celulares y humorales) asociadas a alteraciones de factores de crecimiento celular, factores inflamatorios, infecciosos, hormonales o mixtos, se produzca un efecto determinante que impulse una reproducción celular desordenada e invasiva de las células sensibilizadas. Existe escasa relación entre el cáncer de la próstata y las enfermedades de contaminación sexual, los niveles en sangre de Cadmio y Zinc, o la ingesta abundante de grasas. No ha sido comprobado que la prostatitis o el adenoma de la próstata (que pueden estar asociadas con él) sean factores facilitadores de la aparición de un cáncer en la próstata. El CaP aparece con más frecuencia en los hijos y consanguíneos de los que lo han tenido. La posibilidad de desarrollar aumenta cuatro veces en los hermanos del que ha padecido CaP después de los 70 años. No se puede afirmar definitivamente si esta relación tiene en forma definitiva una razón genética o es el resultado de influencias, dietéticas y ambientales similares. Aunque es difícil asegurar cuales son los factores predisponentes más frecuentes, es evidente que los parientes consanguíneos y cercanos de un portador de CaP, deben seguir un más cerrado plan de control periódico después de haber cumplido cuarenta años (3-4-5-6-7-8-9). EL DIAGNOSTICO DEL CANCER DE LA PROSTATA El diagnóstico del CaP pasa por tres etapas fundamentales: 1- orientación. 2 - presunción. 3 - certeza. 1- El diagnóstico de orientación se basa en el análisis de los factores de riesgo y el examen físico de la próstata con el tacto rectal. a) Los factores de riesgo del cáncer de la próstata son: 1-Tener parientes cercanos, abuelo, padre o hermano, con CaP. 2-Tener más de cuarenta años de edad. b) El principal aporte del examen físico es el tacto rectal. La mayoría de los CaP comienzan en la zona periférica de la glándula. Si el tumor está ubicado en la cara dorsal o en los bordes de la glándula podrá ser palpado a través del recto. Pero si se ubica en la región central o anterior es posible que el tumor no pueda ser palpado.(fig. 2). |
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FIG.
2 |
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| El tacto rectal (TR): Encontrar un nódulo palpable en la próstata de un varón de más de 40 años, obliga a iniciar un plan de estudios para conocer su real naturaleza: ¿ proceso inflamatorio ?, ¿ tumor benigno ?, ¿tumor maligno?. La frecuente localización en la "cápsula" de la próstata, hace posible que el CaP, pueda aparecer también en aquellos que ya han sido operados de la próstata por un tumor benigno (adenoma de la próstata o HBP) ya que en esa operación no se extirpa la cápsula de la glándula. Todo paciente sometido a una adenomiomectomía por HBP tiene un 10% de posibilidad de tener más adelante un CaP. La adenomiomectomía, cualquiera sea el procedimiento que se haya usado para ejecutarla, no hace en manera alguna, profilaxis de un CaP. El TR es un examen muy poco costoso, relativamente sencillo y si lo ejecuta un médico capaz de reconocer una glándula irregular y/o aumentada de consistencia, puede ser de valor para un diagnóstico de "próstata anormal" y en ese caso el profesional pedirá seguramente una interconsulta con un especialista. 2- El diagnóstico de presunción del CaP aporta datos que permiten sospechar, la existencia de un cáncer de la próstata que justifiquen la biopsia para certificarlo. Los parámetros de presunción diagnóstica del cáncer de la próstata son: |
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| 1) El dosaje de los marcadores biológicos
en el suero. 2) Los datos de la ecografía prostática transrectal. 3) La centellografía ósea de cuerpo entero. |
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| LOS MARCADORES
BIOLOGICOS DEL CANCER DE LA PROSTATA Los marcadores biológicos son sustancias que permiten presumir la existencia de un cáncer en la próstata. a) La Fosfatasa ácida prostática usada por mucho tiempo como un indicador de sospecha de la existencia de un CaP, ha dejado lugar al Antígeno Prostático Específico (PSA) de mayor sensibilidad y especificidad (6-7-8). b) El Antígeno prostático específico (PSA) Las células glandulares de la próstata producen esta sustancia que normalmente se elimina con el semen y puede ser detectada en la circulación sanguínea en muy pequeñas cantidades cuando la próstata está enferma. Se ha aceptado, que si aparece en suero, su tasa no debe superar la cantidad de 2 ng/ml. (valor de corte) cifra mucho menor de la que aparece normalmente en el semen (2 mg/ml.). En el CaP, el PSA se eleva y ese dato permite presumir la existencia de un CaP aunque no lo certifica en absoluto (6-7-8-9). El PSA se eleva también en el adenoma de la próstata (HBP) y en la prostatitis. A medida que el varón envejece, el PSA aumenta, pero ese incremento no debe hacerlo más que en 0,75 ng\ml. por año. Valores del PSA entre 4 y 10 ng\ml. en suero ha sido considerados valores de sospecha que inducían a realizar una biopsia de la próstata. Este concepto ha variado. Se ha comprobado que valores entre 2 y 4 ng/ml. tienen cerca del 15% de posibilidades de acompañarse de un CaP aún con un tacto rectal no sospechoso (6-7-8-9). Se ha intentado encontrar una cifra límite de PSA ( punto de corte) para fijar un nivel que indique la necesidad de una biopsia que certifique el diagnóstico. De esta forma se puede evitar una biopsia en casos en los que no es necesaria y no omitirla en aquellos en los que pudiera parecer evitable. Esta intención está entorpecida por factores no cancerosos capaces de elevar el PSA por encima de 4 ng/ml. como la HPB y la prostatitis. c) Los marcadores "de ayuda" La investigación ha mostrado la existencia de varias formas moleculares del PSA y esto ha servido para encontrar formas más sensibles y específicas para el CaP que la forma global de PSA considerada hasta ahora. Diferentes formas moleculares del PSA (7-8-9). El PSA es una glicoproteina producida por las células epiteliales de la próstata y en las glándulas periuretrales. La proveniente de las glándulas periuretrales (más cercanas a la uretra) se vuelca en la orina y no pasa a la sangre. La mayoría del PSA producido por las células glandulares de la próstata pasan al esperma en una cantidad entre 0.5 a 5 mg/ml., mientras que su paso a la sangre no es detectable o se hace en cantidades tan bajas como 0 a 2 ng\ml. Al pasar a la sangre el PSA circula en parte libre (PSAL) y en parte unido a diferentes complejos proteicos inhibidores de las proteasas que están unidas a esa estructura como la alfa 1 - anti-quimotripsina (PSA-ACT) y la alfa 2 macroglobulina (PSA-A2M). Ha sido comprobado que el porcentaje del PSAL circulante con respecto al PSAT detectado, desciende a medida que la posibilidad de CaP aumenta. Esto ocurre en forma independiente del tamaño y estado inflamatorio de la próstata. Del análisis retrospectivo de esta conducta, se pudo concluir que muchas de las biopsias de las próstatas sospechosas de CaP con un PSA superior a 4 ng\ml., tendrían biopsias negativas para CaP y otras con PSA entre 2 y 4 ng\ml. y tacto rectal no sospechoso, pudieran tener cáncer, sorteando la oportunidad de un diagnóstico precoz y un tratamiento más eficaz. Se considera que el PSA y sus diferentes formas moleculares, superan sin reemplazar los datos recogidos con el tacto rectal o la ecografia transrectal, parámetros mejor destinados para evaluar otras características del tumor, como la progresión y la extensión del mismo. La Federación Argentina de Urología ha difundido la relación que puede tener los valores del PSA libre con respecto al PSA total que indican la posibilidad de que el paciente tenga un CaP a despecho de lo encontrado en un tacto rectal. De acuerdo a estas conclusiones los valores bajos de PSAL advierten la posibilidad de un CaP ( cuadro I). |
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CUADRO
I |
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| El PSA libre (PSAL) es un marcador que aparece proporcionalmente
más elevado en el adenoma de la próstata en relación al PSAT que también
lo puede estar pero en menor proporción. El valor de corte del PSAL de 0.5 ng\ml. considerado "normal" es insuficiente ya que señala valores absolutos y no relativos que son los que tienen valor de decisión. El PSAL se excreta en mayor proporción en los procesos no cancerosos que en los cancerosos y no está relacionado con el volúmen prostático como lo está la tasa del PSAT. El PSAT aumenta cuando la próstata se inflama o crece por un tumor tanto benigno como maligno. Una pequeña próstata cancerosa puede tener cifras iguales de PSAL que un adenoma voluminoso, o una prostatitis aguda. Sin embargo en el CaP la proporción de PSAL/PSAT en suero es mucho menor. En la HBP, las cifras del PSAL están proporcionalmente más elevadas de lo que lo hace el PSAT y en esta condición, con valores de PSAT entre 4 y 10 ng\ml. la biopsia prostática no está justificada. En esos casos esos datos deben ser chequeados mensualmente para analizar su evolución aún si el tacto rectal no muestra zonas sospechosas y el coeficiente entre PSAL y PSAT es superior a 0.16. Pero si ese porcentaje es igual o menor de 0.10 o 0.16, la biopsia prostática debe se realizada ya que en esa condición la posibilidad de existencia de un CaP se eleva al 95%. Estas determinaciones permiten reducir en un 20% el número de biopsias cuando el valor del PSA está en valores entre 4 a 10 ng\ml. y el tacto rectal es "inocente". Cuando el PSAT está por arriba de 10 mg\ml. es muy posible que haya un CaP, el tumor se haya extendido por fuera de la cápsula perdiendo la característica de ser un tumor confinado y ya haya dado metástasis. Se ha considerado de que si el PSAT es menor de 10 ng\ml. la posibilidad de metástasis óseas es baja y si el enfermo no tiene dolores óseos, no es necesario pedir un centellograma radioisotópico de los huesos para confirmarlas (8). Si existen síntomas irritativos en un varón de más de 40 años no relacionados con infección, prostatitis o cáncer de vejiga, debe ser solicitado un dosaje de PSAT y PSAL aunque el tacto rectal no sea sospechoso de CaP. Si se tacta un nódulo en la próstata, una semana después se debe pedir un dosaje PSAL y PSAT. Si porcentaje del PASL/PSAT es inferior al 16 % debe solicitarse una ecografía transrectal y una biopsia randomizada de la próstata. En conclusión, se considera que el dosaje del PSAT por si sólo es muy útil en el control y seguimiento de la enfermedad, pero aún con bajos valores no es un método para descartar la existencia del CaP. En cifras por debajo de 4 ng\ml. de PSA la existencia de CaP no puede ser descartada aún con un tacto rectal normal. Si las células cancerosas son muy inmaduras, el PSAT también puede ser normal o más bajo de lo normal. Si la próstata es grande por un HBP o está inflamada por una prostatitis, el valor absoluto del PSAT puede estar elevado y en la misma proporción el PSAL. Pero si la elevación del PSAT es proporcionalmente mayor que el PSAL la posibilidad de existencia de un CaP aumenta. Aunque el tacto rectal sea patológico y el valor del PSA sea mayor de 4 ng\ml. eso no asegura la existencia de un CaP. Estos parámetros, sólo permiten presumir pero no certificar, la existencia de un CaP. Si la tasa del PSAT está por encima de 13 ng/ml. y ese valor se eleva mensualmente en tres meses, la existencia de un CaP es muy posible y la biopsia debe ser indicada sin tardanza. Si el CaP se encuentra sólo limitado a la próstata, el PSAT puede estar elevado sólo en el 66% de los pacientes, pero si se ha extendido fuera de su cápsula es posible que ya haya dado metástasis en el 88% de los casos y la posibilidad de cura radical sea menos probable (6-7). Si el PSA total se eleva por encima de 13 ng/ml. y el diagnóstico de CaP se ha confirmado por biopsia, es muy probable que el tumor ya haya sobrepasado los límites de la glándula y ya haya dado metástasis óseas (detectables o no). Todos los pacientes con biopsias positivas y que hayan sido tratados en forma radical (cirugía o radiaciones) y que mantengan cifras superiores a los 4 ng/ml. de PSAT, son sospechosos de tener una recurrencia o persistencia de su enfermedad. Sin embargo los valores bajos o indetectables de PSA, no son garantía de que no exista cáncer o de que una recaida tumoral no ocurra (7). Otros marcadores en investigación Entre los nuevos marcadores en fase de investigación clínica se encuentra el N-telepéptido que sería útil para monitorear humoralmente la existencia de metástasis óseas y la H2 Kalicreina (H2K) cuyo valor debe ser analizado en relación al PSAL cuando las cifras del PSAL\PSAT no fueran categóricas para indicar una biopsia. El cociente H2K/PSAL inferior a 0.25 sería sugestivo de un proceso adenomatoso y no canceroso de la próstata (7). Protocolo de diagnóstico presuntivo del CaP En el proyecto de un diagnóstico precoz de CaP se han propuesto protocolos de seguimiento de los pacientes de más de cuarenta años con antecedentes familiares de riesgo con o sin síntomas y con una espectativa de vida superior a los diez años. (cuadro II). Estos protocolos se han hecho en la idea de seleccionar aquellos que deben ser sometidos a la biopsia certificadora (7). Algunas de sus conclusiones son: * Si el tacto rectal es "normal" y el PSA es menor de 2 ng\ml. el paciente con factores de riesgo, debe continuar con un control durante cada año, en el que el PSA no debe elevarse mas de 0.75 ng\ml. por año. * Si el tacto rectal es "normal" y el PSA está entre 2 y 10 ng/ml. y los factores de riesgo lo justifican, debe pedirse un PSAL para calcular el porcentaje en relación al PSAT. * Si el coeficiente PSAL\PSAT es igual o inferior al 15% se debe solicitar una biopsia randomizada o en sextantes de la próstata, con posibilidad de encontrar un CaP en el 10% de los casos. * Si el coeficiente es mayor al 15%, el paciente puede seguir un plan de control anual. |
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CUADRO
II |
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| La densidad del PSA (PSAD) Antes del advenimiento de estos conocimientos y ya que el tamaño de la próstata puede modificar los valores del PSA, se consideraba que la densidad del PSA (PSAD) sería capaz de dar una mejor información que el de la Tasa del PSA sólo. El PSAD se calcula dividiendo los valores del PSA en suero por el peso de la próstata en gramos (calculado por ecografía transrectal). Valores del PSA por encima de 13 ng/ml. son sugestivos de CaP pero cifras mayores, pueden aparecer también en próstatas adenomatosas sin cáncer o inflamadas que superen los 100 gr. Esto es debido a que la inflamación y las células cancerosas vuelcan mayor cantidad de PSA al suero que las células no cancerosas que eliminan electivamente PSAL. Cada gramo de tejido canceroso emite 3.5 ng/ml. de PSA, mientras que por cada gramo de tejido no canceroso la cantidad de PSA es diez veces menor ( 0.3 ng/ml/gr. ) (6). De esta manera, pacientes con próstatas pequeñas y PSA no elevado por encima de 4 ng\ml. pueden tener igual posibilidad de CaP con próstatas de mayor volúmen y con un PSAL proporcionalmente más descendido que pudiera estar indicando un CaP. Aunque el PSAD tiene cada vez menos solvencia en favor del cociente PSAL/PSAT para valores del PSA entre 2.1 y 10 ng/ml. es un parámetro que admite cierta consideración ya que tiene factores de error para su correcta interpretación. Se ha aceptado que el PSAD de los portadores de CaP, es más elevado que en los que no tienen cáncer. Para los primeros el promedio ha sido establecido en cifras de PSA de alrededor de 0.581 ng/m/gr. y para los segundos de 0.044 ng/ml/gr. (8). Se ha determinado de que si el PSAD se eleva por encima de 0.12 ng/ml/gr., existe un 97% de posibilidad de existencia de CaP. Esta determinación adquiere importancia cuando el dosaje de PSAL no es accesible por circunstancias ambientales. La fosfatasa ácida prostática Las fosfatasas ácidas son un grupo de enzimas presentes en la mayoría de los tejidos humanos: glóbulos blancos, hígado, bazo, riñones, pulmones, cerebro, músculos y próstata en la que puede ser detectada como fosfatasa ácida total. Las células glandulares de la próstata, producen fosfatasa ácida que se elimina con el semen. En condiciones normales, una pequeña cantidad pasa a la sangre donde puede ser detectada y medida como fosfatasa ácida próstática (FAP). Muchas enfermedades de la próstata pueden hacer elevar la FAP entre ellas la hiperplasia benigna, la prostatitis, el infarto prostático y el cáncer. La especificidad y la sensibilidad de la FAP es baja para la detección del CaP y por esa razón este parámetro ha perdido solvencia. Sólo la tercera parte de los CaP ubicados dentro de los límites de la próstata (estadío A) pueden dar cifras elevadas de FAP. Pero si el tumor sobrepasa esos límites, (estadío B) esa elevación se manifiesta en el 79% de los casos. Si el tumor ya ha dado metástasis en los huesos (estadío D), la FAP se eleva en el 92% de los casos. Por su mayor especificidad y sensibilidad, el dosaje del PSA ha superado a la información que puede dar la FAP. Si el PSA no supera los 10 ng/ml. la posibilidad de que el tumor se haya extendido más allá de la cápsula prostática, es poco probable y el dosaje de la FAP no se justifica. Muchos CaP evolucionan por mucho tiempo con cifras normales de FAP (6). LA ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRECTAL EN EL DIAGNOSTICO DEL CANCER DE LA PROSTATA (EPTR) Si el tacto rectal comprueba un nódulo en la próstata, y existen factores de riesgo de CaP en un paciente de más de 40 años con un pronóstico de vida mayor de más de 10 años, debe pedirse sin demora una ecografía transrectal y biopsia dirigida aún cuando los síntomas sean banales o no existan. El mismo criterio se debe seguir aún cuando el tacto rectal sea normal, pero el PSA supere los 10 ng/ml. o el cociente PSAL/PSAT sea igual o inferior a 0.15. La EPTR hecha con un traductor transrectal, por un ecografista experimentado y con equipos apropiados, es capaz de detectar imágenes anormales de la glándula, analizar el contorno que la rodea, estudiar su vascularización y de informar si existe algún compromiso de las vesículas seminales. Este es un estudio imaginológico y no histológico y de esta manera debe ser considerado un procedimiento que mide, analiza, localiza y guía a la punción biopsia que es el único procedimiento capaz de certificar la existencia de un cáncer en la glándula. LA CENTELLOGRAFIA OSEA EN EL DIAGNOSTICO DEL CANCER DE LA PROSTATA La centellografía ósea de cuerpo entero permite documentar si existen áreas de captación anormal en los huesos. Cuando el CaP se ha diseminado, es posible que haga metástasis óseas detectables en un centellograma óseo. La existencia de áreas de hipercaptación del radiofármaco en los huesos no es específica del CaP sino que sólo determina áreas hipervascularizadas como lo pueden hacer también las lesiones postraumaticas, las antiguas fracturas y el reumatismo. Las áreas compatibles con metástasis de un CaP aparecen en forma asimétrica en parte de una o varias vertebras, costillas o huesos de la cadera (con o sin dolor). Pueden ser encontradas en forma fortuita, por dolores articulares, lumbalgias, o fracturas patológicas y en esas condiciones, el tacto rectal, el dosaje de los marcadores biológicos y la ulterior biopsia de la próstata (y eventualmente el hueso) podrán aclarar la etiologia de esas imágenes. Habitualmente las lesiones estan ubicadas en una o varias vértebras, costillas, sacro, ileon u huesos largos. Frecuentemente las metástasis óseas retroceden o se atenúan en base a un tratamiento hormonal exitoso. EL DIAGNOSTICO DE CERTEZA DEL CANCER DE LA PROSTATA El diagnóstico de certeza sólo se alcanza a través del examen anátomo patológico de los tejidos prostáticos. La muestra puede recogerse a través de una punción perineal percutánea, transrectal o ser provista por los trozos de una resección endoscópica (RTU) de una adenomiomectomía. La RTU puede ignorar sectores de la glándula periféricos ubicados en la cápsula, sitios en los que es más frecuente el desarrollo de un cáncer. Asegurar la ausencia de células cancerosas en los "schips" de una resección, involucra una conducta incierta si se han elegido algunos inocentes, mientras que otros descartados no lo son asi. La punción biopsia guiada con ecografía transrectal permite seleccionar diferentes áreas de la glándula y documentar la invasión de los deferentes y los espacios perineurales. La punción biopsia de la próstata no es inocua. Aunque puede hacerse con anestesia local (o sin ella) debe monitorearse previamente el estado de la coagulación sanguínea, la infección urinaria y la glucemia, parámetros que si estan alterados deben ser corregidos previamente a todo intento biópsico. Se han descripto hematurias y procesos sépticos importantes. Su indicación debe estar justificada por los antecedentes clínicos, los hallazgos del tacto rectal, el dosaje de PSAL/PSAT y la EPTR. Si el tacto rectal ha detectado un nódulo sospechoso y el PSA es normal, la punción biopsia de la próstata puede estar indicada aún si la ecografia transrectal fuere poco significativa y los valores del PSA estén por debajo de 4 ng\ml. Esto es especialmente válido si se trata de personas de más de 40 años y antecedentes de CaP en familiares directos. Otro criterio es evaluar periódicamente el PSA y si se eleva en forma progresiva, recién indicar la biopsia. La biopsia es el único procedimiento que permite la certificación diagnóstica. Si el tacto rectal no es patológico y la punción biopsia queda supeditada sólo a elevaciones discretas del PSA y/o a imágenes sospechosas de la EPTR, es aconsejable antes de realizarla, repetir esa determinación mensualmente durante tres a cuatro meses para analizar su evolución. Si el CaP es muy indiferenciado, aún voluminoso, los valores del PSA pueden no estar elevados y ser tan bajo como menos de 1 ng/ml. ya que esa inmadurez hace que las células que lo forman estén pobremente calificadas para producirlo. Si el nódulo es muy pequeño (< 5mm.), esta posibilidad se acrecienta. En ausencia de un nódulo palpable, con PSA elevado y ecografía patológica, se debe proponer una punción biopsia de la próstata orientada al área sospechosa. Las imágenes ecográficas más sugestivas de cáncer, son las de tipo hipoecogénico (81%), pero existen hiper y normoecogénicas, de tal manera que cuando la EPTR no sea significativa, el tacto rectal no sea patológico y el PSA esté elevado, la punción biopsia está indicada en forma randomizada extrayendo tejido prostático de áreas elejidas al azar en seis a diez sectores diferentes (7). LA ANATOMIA PATOLOGICA DEL CANCER DE LA PROSTATA El CaP adopta tres grados principales de alteración celular: diferenciado, semidiferenciado e indiferenciado. mayor indiferenciación, peor pronóstico (6). Habitualmente, las anormalidades de las células no están uniformemente distribuidas, y distintos tipos celulares pueden ser observados en diferentes áreas del mismo taco de biopsia. Una forma de unificar un criterio de clasificación es aplicar el concepto de Gleason y Mellinger (8). La idea se basa en que en el CaP existen por lo menos dos patrones celulares diferentes, uno dominante y otro menos frecuente. De acuerdo al grado de diferenciación celular y el estado del estroma, se agrupan en cinco tipos diferentes, numerados del 1 al 5. El Score de Gleason Al considerar dos tipos fundamentales en cada caso, Gleason le asigna el primer número al grado celular predominante y el segundo al menos conspícuo. De esa manera a un determinado tumor se le dará el número 7 si el patrón dominante es el 2 (bien diferenciado) y el 5 ( más indiferenciado ), es el menos frecuente ( 2 + 5 = 7 ). A este número 7 se lo denomina Score de Gleason. Se considera que los scores entre 2 y 4 tienen muy escasa posibilidad de tener diseminación a los ganglios linfáticos, mientras que los correspondientes entre 8 y 10 la tienen seguramente (98%) (9). La neoplasia intraepitelial (PIN) Existen controversias en considerar si ciertas anomalías o displasias celulares pueden o no considerarse verdaderos cánceres o sólo son malformaciones celulares sin agresividad cancerosa. Estas entidades se agrupan en tres tipos desde las menos anómalas a las que lo son más: PIN I, II y III. Frecuentemente coexisten con CaP verdadero, pero en ocasiones eso no ocurre y el proceso transcurre en el tiempo sin otras modificaciones. Esto es posible en los tipos I y II. Pero el PIN III aunque no es un CaP definido tiene más posibilidad de asociarse o transformarse en un cáncer (80%). Si sólo se detecta un PIN III y no se han encontrado células cancerosas en la biopsia realizada, ésta debe ser repetida si el PSA está elevado por encima de 4 ng/ml. o el coeficiente PSL\PSAT es igual o inferior a 0.15. Ya que la HBP y las prostatitis pueden elevar el PSA, el dosaje será repetido luego de tratamientos antiinfecciosos y/o antiinflamatorios no hormonales, que puedan modificar sus valores. Si las nuevas biopsias siguen mostrando el mismo cuadro, el paciente debe ser reevaluado cada tres a cuatro meses con tasas de PSAT y PSAL y si éstas continúan en el área de duda debe repetirse la biopsia en forma randomizada en diez zonas. Esta conducta es válida en enfermos con nódulo palpable y cuya espectativa de vida normal supere los 10 años. TRATAMIENTO DEL CANCER DE LA PROSTATA No existe un único tratamiento para el CaP, sino que existen diferentes pautas que deben ajustarse a cada caso en particular. La elección depende de los factores de riesgo, la edad del enfermo, de la progresión de la enfermedad, la intensidad de los síntomas y de la elección del paciente, luego de que este es informado del estado de su enfermedad, las posibilidades de cura y de las indicaciones y complicaciones que cada tratamiento implica (10-11-12-13). Uno de los criterios de tratamiento es el basado en el estadío de progresión de la enfermedad y básicamente en las condiciones del paciente. a)Tratamiento según la progresión de la enfermedad: |
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| b) Tratamiento según las condiciones del paciente: La edad, la espectativa natural de vida, el grado de compromiso clínico general, el control de los síntomas y la elección del enfermo ayudan a la elección del tratamiento. ELECCION DEL TRATAMIENTO DEL CANCER DE LA PROSTATA En ausencia de testículos, la próstata no se desarrolla y no es capaz de formar tumores. En 1876, se observó, que la castración en animales producía atrofia de la próstata y de las vesículas seminales. En 1895 se comprobó que el 85% de los ancianos que tenían dificultad para orinar, mejoraban luego de que se les extirpaba los testículos. Para que la próstata del niño crezca, es necesario que haya testículos, que estos produzcan testosterona (T) y que ésta pueda ser transformada en la Dihidrotestosterona (DHT). Esta hormona, unida a receptores específicos ubicados en las membranas celulares pone en marcha estímulos que actúan sobre el núcleo de las células glandulares de la próstata las que en un determinado momento, en combinación con elementos cancerígenos (o en ausencia de factores de control del crecimiento celular), facilitan el proceso de reproducción celular sin control y con carácter agresivo para los tejidos que las rodean. Gran parte de los tratamientos del CaP se basan en la capacidad de suprimir la propiedad de la testosterona para estimular la reproducción celular. La actividad androgénica se puede disminuir actuando sobre el hipotálamo, sobre la hipófisis, sobre los testículos y/o bloqueando la receptividad de las células de la próstata a esta hormona o sus derivados (Fig. 3). Ya que el 80 % de los cánceres de la próstata son hormonodependientes, esta propiedad posibilita el control de estos tumores en esa misma proporción. |
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FIG.
3 |
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| Esto se consigue a través de ciertas hormonas, medicamentos
o cirugía. Los tumores que responden bien a la reducción de la T tienen mejor pronóstico que aquellos que no lo hacen. TRATAMIENTO DE LOS CANCERES DE LA PROSTATA HORMONODEPENDIENTES Ciertas hormonas propenden a disminuir la T circulante. Un punto de controversia es decidir cuál de ellas es la mejor y cuando es el mejor momento para iniciar un tratamiento de este tipo. Muchos pacientes pueden permanecer sin tratamiento y sin síntomas importantes durante períodos prolongados de tiempo a pesar de tener un tumor extendido mas allá de la cápsula. La evidencia de que el tratamiento precoz en el CaP avanzado es superior a la observación sin tratamiento es controvertida y en ocasiones es conflictiva (20). Los pacientes entre 40 y 65 años con tumores extendidos y de alto grado de malignidad, aún con síntomas discretos, deben ser tratados en forma precoz, mientras los de mayor edad, pueden ser seguidos con control espectante hasta que tengan síntomas. Aquellos con cifras rápidamente crecientes de PSA deben ser tratados de inmediato porque los síntomas se agravarán también rápidamente. El tratamiento hormonal es la terapia de elección en los pacientes con enfermedad diseminada y en ese sentido debe ser considerado un tratamiento paliativo. En ellos se obtiene un 85% de respuestas objetivas favorables. Sin embargo no se ha comprobado todavía que estos beneficios signifiquen una mayor supervivencia más allá de los diez años. La calidad de respuesta a los tratamientos paliativos son imprevisibles: el 10% viven más de 10 años, el 10% viven menos de 6 meses y el 50% menos de 3 años (15). El tiempo de respuesta favorable, depende más del grado de diferenciación de las células que de la extensión tumoral alcanzada. Responden mejor los tumores formados por células poco diferenciadas, que los formados por células muy indiferenciadas. Con el correr del tiempo, aunque el valor de la T sea bajo, similar al de los pacientes castrados, por motivos aún en controversia, el tumor hormonodependiente abandona esa propiedad y prosigue su crecimiento anárquico desentendiéndose de toda manipulación hormonal (17-18). Llamativamente en algunos pacientes el tratamiento hormonal produce una normalización rápida de los parámetros biológicos que perduran más allá de los seis meses de interrumpido el tratamiento. Esto induce a pensar que el cáncer se ha curado, tanto más cuando las punciones randomizadas de la próstata puede ser negativas para células cancerosas !!!!!. En esta circunstancia, que puede permanecer mucho tiempo, es posible teorizar que el bloqueo androgénico completo (o la castración) ha provocado un proceso de apotosis celular que ha inducido a la formación de anticuerpos específicos o ha surgido un grupo celular de control del crecimiento anómalo que controlarían el crecimiento anárquico de las células tumorales. Otra posibilidad es que el efecto de ciertas hormonas, como los bloqueadores LHRH de depósito, que bloquean la formación de la T, perdure su efecto mucho más tiempo que el calculado. El tratamiento no debe ser más agresivo que la enfermedad en sí, considerando que ésta, frecuentemente, tiene una evolución lenta. Este concepto debe ser tenido en cuenta, en los enfermos que han superado los 70 años. En ciertos casos, las propuestas varían, desde "no hacer nada" haciendo un tratamiento espectante de "observar esperando", proceder a tratamientos paliativos o ejecutar procedimientos con la intención curativa. TIPOS DE TRATAMIENTO DEL CANCER DE LA PROSTATA Los tratamientos del CaP pueden ser: 1- Médicos 2- Quirúrgicos 3- Combinados De acuerdo al objetivo perseguido pueden ser: 1- Espectante 2- Neoadyuvante 3- Adyuvante 4- Curativo 5- Paliativo EL TRATAMIENTO ESPECTANTE DEL CANCER DE LA PROSTATA El no proponer ningún tratamiento y sólo seguir controles periódicos es la mejor conducta en ciertos casos. Esto puede ser apropiado en hombres con una espectativa de vida menor de 10 años, con tumores en estadio A bien diferenciados, de bajo grado, en pacientes con escasos síntomas, con riesgos clínicos acentuados, en los que el hallazgo de un CaP ha sido un hecho fortuito en una pieza operatoria y en aquellos con un severo deterioro mental y sin dolores y sin obstrucción urinaria. El tratamiento espectante involucra tratar los síntomas irritativos y/o si se detecta la elevación progresiva y rápida del PSA en las evaluaciones periódicas. Los CaP en estado inicial y de bajo grado (Scores 2-3) en personas de más de 65 años, que no progresan rápidamente durante los primeros cinco años pueden seguir en una vigilante espectación sin ningún tratamiento aunque es posible que el 20% de ellos, tenga síntomas en los siguientes 10 años. De cada cien pacientes, 80 evolucionan de esta manera, lo que indica que pocos cánceres se mantienen estables sin evolucionar (8). LA SUPRESION ANDROGENICA COMPLETA EN EL TRATAMIENTO DEL CANCER DE LA PROSTATA HORMONODEPENDIENTE El CaP hormonodependiente, puede ser controlado con la manipulación hormonal. El tratamiento en base a la supresión androgénica completa por la acción bloqueadora de ciertas sustancias y hormonas, puede ser una opción muy válida en muchos casos y en ocasiones sus efectos pueden perdurar un tiempo tan prolongado como la supervivencia natural del paciente. Este tipo de tratamiento puede ser el único ofrecido al enfermo en la espera de una mejoría de la enfermedad para ser tratada con procedimientos curativos como la cirugía y las radiaciones. Esta conducta de neoadyuvancia es aconsejada para la reducción del tumor y hacerlo más accesible a los otros tratamientos con posibilidad curativa. El tratamiento médico puede ser empleado también para sostener o mejorar los resultados de los procedimientos quirúrgicos o radiantes que se hayan empleado con intenciones curativas y no han respondido a esa espectativa. En esta circunstancia los tratamientos adyuvantes pueden mejorar los síntomas pero dificilmente curen al enfermo. Los andrógenos pueden ser disminuidos con tratamientos quirúrgicos y/o tratamientos médicos. Los tratamientos médicos se hacen en base a: 1. Los estrógenos 2. Los antiestrógenos 3. Los progestágenos 4. Los antiandrógenos 5. Los corticoides 6. Los inhibidores de la corteza suprarrenal 7. Los análogos LHRH Los tratamientos quirurgicos se hacen con: 1. La castración 2. La hipofisectomía 3. La suprarrenalectomía LOS TRATAMIENTOS MEDICOS PARA LA SUPRESION ANDROGENICA 1. Los Estrógenos Los estrógenos son hormonas femeninas que se forman en los ovarios y en pequeña proporción en los testículos. Los estrógenos, como el dietilestilbestrol (DSB), inhiben la producción de la hormona liberadora de gonadotrofina luteinizante a nivel del hipotálamo y de la hipófisis. Empleados en el varón, estas sustancias se oponen a la acción estimulante de la hormona luteinizante (GLH) y sobre la producción de la T en el testículo. Por esta actividad la T testicular desciende. Es posible, que los estrógenos tengan una acción deletérea sobre el tejido testicular provocando un fenómeno de apoptosis celular a ese nivel. La dosis diaria de 3 mgr. de DSB por día, produce en el varón una reducción de sólo el 50% de la testosterona circulante. En estas dosis, causa edema de los miembros inferiores, mastodinia, ginecomastia y estado náuseoso. La posibilidad de tromboembolismo y muerte por causa cardiovascular se acentúa. La dosis de 1 mg. por dia, es mejor tolerada y menos sujeta a complicaciones (15). Si bien es cierto que la mejoria subjetiva es muy evidente al cabo de pocos días de tratamiento, la ginecomastia, la mastodinia y la impotencia son efectos secundarios mal tolerados para aquellos que antes no las tenían. 2. Los antiestrógenos Ciertas drogas son usadas en ginecología para disminuir la cantidad de estrógenos (16). Se ha comprobado que estas sustancias (Tamoxifeno y acetato de Ciproterona) actúan sobre la hipófisis bloqueando no sólo la estimulación sobre el ovario, sino que en el varón actúan sobre el testículo disminuyendo el tenor de la Testosterona y bloqueando la acción de la dihidrotestosterona en el receptor celular a nivel de la próstata. Estas sustancias pueden provocar pérdida del apetito, disminución en la formación de los espermatozoides, impotencia, mastodinia y ginecomastia. 3. Los progestágenos El acetato de medroxiprogesterona (MAP), el capronato de hidroxiprogesterona y el Megestrol, son sustancias sintéticas, que disminuyen los niveles de LH y ACTH a nivel hipotalámico. Tanto por disminuir la LH como la ACTH, no sólo disminuye la producción de testosterona testicular sino también la de origen suprarrenal (17). Tienen un efecto protector de la médula ósea en la producción de glóbulos rojos y una marcada acción analgésica. Los efectos secundarios son a veces muy desagradables: edemas generalizados, náuseas, tromboflebitis y urticaria. 4. Los antiandrógenos Los antiandrógenos son sustancias que compiten en los receptores celulares de la Testosterona y bloqueando su síntesis en los testículos. En clínica humana se utilizan dos tipos de antiandrógenos. Los más usados, son los llamados "puros", no esteroides, como la Flutamida, la Nilutamida y la Bicalutamida. La Flutamida bloquea los receptores intracelulares de la testosterona. Se utiliza en forma aislada o en tratamientos combinados con análogos de LHRH. Otros, menos utilizados son los progestágenos, como el acetato de medroxiprogesterona (MAP), el acetato de Megesgestrol, el Acetato de Ciproterona y el Ketoconazol. El Ketoconazol y la Aminoglutetimida inhiben la síntesis de la testosterona tanto a nivel testicular como suprarrenal. Los antiandrógenos puros como la Flutamida y la Nilutamida, tienen menos efectos secundarios. Esto depende de cada enfermo y del producto empleado. Pueden dar ginecomastia, mastodinia, impotencia, transtornos visuales con dificultad para adaptarse a la luz, intolerancia al alcohol, inflamación del pulmón ( neumonitis ), vértigos, estado náuseoso, vómitos y provocar lesiones hepáticas. La Bicalutamida es un antiandrógeno, mejor tolerado que los anteriores y que suele ser usado en combinación con análogos LHRH. 5. Los corticoides El Cortisol, (hidrocortisona), cuando se la aplica en forma sostenida, agota la estimulación que la ACTH ejerce sobre la suprarrenal disminuyendo la secreción de testosterona a ese nivel. Este mecanismo equivale a una verdadera "suprarrenalectomía química" que provoca descenso de la testosterona de origen suprarrenal. En el CaP, el Cortisol se usa como analgésico y no como bloqueador suprarrenal en el tratamiento sintomático de las metástasis que provoquen dolor. 6. Los inhibidores de la corteza suprarrenal La Aminoglutetimida ha sido usada por mucho tiempo en el tratamiento de ciertas formas de epilepsia, pero su uso prolongado mostró que provocaba un cuadro severo de insuficiencia de las glándulas suprarrenales ("adrenalectomía médica"). Para que el descenso de la testosterona proveniente de las suprarrenales pueda ser completo con esta droga es necesario también que se bloquee la producción de ACTH hipofisario asociando a la aminoglutetimida la hidrocortisona. La aminoglutetimida está indicada en el carcinoma avanzado de la próstata con metástasis en los huesos y que no responden a otras medidas terapéuticas (17). Sus efectos secundarios pueden ser severos: letargia, incoordinación motora ( ataxia ), sedación, fiebre, enrojecimiento de la piel, aumento de peso, calambres, descenso de los glóbulos blancos e hipotiroidismo. 7. Los análogos LHRH (Hormona liberadora de LH) Para que la hipófisis produzca LH capaz de estimular la formación de testosterona, es necesario que ocurra la liberación de esa hormona por factores nacidos en el hipotálamo. Las hormonas sintéticas, que producen un efecto igual que las naturales, para que la hipófisis secrete hormona luteinizante (GLH), se denominan análogos LHRH. La administración de estos análogos produce liberación prolongada de gonadotrofinas. Al inicio de un tratamiento con estas sustancias en el varón, los valores de la testosterona aumentan, pero en dos o tres semanas, sus valores decaen, por un efecto de agotamiento provocado por la estimulación contínua. Para disminuir el efecto estimulante inicial, se ha propuesto la medicación previa o concomitante con un estrógeno o un antiandrógeno durante las tres a cuatro primeras semanas de tratamiento. LOS TRATAMIENTOS QUIRURGICOS PARA LA SUPRESION ANDROGENICA a) La Castración La orquidectomía bilateral continúa siendo el tratamiento endocrino paliativo más económico standard del CaP extendido. El carácter mutilante de la operación se puede disminuir utilizando la técnica de orquidectomía subalbugínea. Con esa modalidad, una vez retirada la masa secretora del testículo, la albugínea testicular conservada, envuelve a los tejidos del cordón creando una masa que simula el testículo original. La inervación conservada de la albugínea mantiene la sensibilidad "testicular" de tal forma que el paciente puede palpar un bulto "similar" al testículo original a través de la piel del escroto. Diferentes estudios han demostrado que la orquidectomía bilateral tiene, por lo menos, los mismos efectos hormonales que los tratamientos hechos con el bloqueo androgénico completo a través de los antiandrógenos + análogos LHRH (16-20). La castración es el tratamiento de elección en la paliación del dolor de las metástasis óseas. Su desventaja es la pérdida de la líbido y la potencia sexual, similar a lo que ocurre cuando se emplean hormonas que hacen descender a la testosterona. Su mayor ventaja es la de ser un tratamiento definitivo y más económico que el realizado con los medicamentos. Si se calcula que el costo del tratamiento médico por mes, es de alrededor de 500 U$A por cada ampolla de cualquier análogo LHRH de reabsorción lenta y de que deben ser aplicadas mensualmente de por vida, o un tiempo prolongado, el costo anual por medicamentos se eleva a más de 5000 U$A. Este costo ha descendido con la aparición de análogos de reabsorción lenta de cuatro meses cuyo valor por unidad es de alrededor de 700 U$A (2.100 U$A por año). Con la castración, se consigue el mismo objetivo por el tiempo de vida del paciente con la quinta parte de los costos por año de supervivencia. Este procedimiento es de tener en cuenta en poblaciones alejadas de los centros de control, en la población carenciada y sin cobertura social que afronte los gastos del tratamiento. Aunque alivie los dolores óseos de las metástasis no se ha comprobado que la castración sea un tratamiento curativo del cáncer de la próstata. En pacientes de mas de 70 años, con tumores de grado bajo, la castración pueden conseguir una supervivencia del paciente por más de cinco años sin una evolución gravosa atribuida al CaP. b) La suprarrenalectomía La ablación de ambas glándulas suprarrenales (a cielo abierto o por laparoscopía) intenta por ese medio evitar la formación de Androstenediona y Deshidroepiandrosterona por parte de estas glándulas. Los resultados obtenidos no justifican los síntomas a veces severos de la insuficiencia suprarrenal de instalación brusca. Actualmente con fármacos como la Amioglutetimida, la Espirolactona y el Ketoconazolha, la Cortisona y el Megestrol, la supresión de andrógenos suprarrenales puede ser conseguido sin los inconvenientes de la suprarrenalectomía. c) La hipofisectomía La anulación de la hipófisis se ha empleado en la intención de suprimir los estímulos nacidos de ese origen que estimulan la formación de testosterona. Se ha buscado ese objetivo por cirugía, radiaciones externas, radiaciones intersticiales en los casos de CaP con metástasis no controlables por otros medios. Aunque no se ha demostrado la regresión tumoral o la prolongación de la supervivencia, se ha apreciado mejoría en el dolor óseo en el 50 al 70% de los casos. Es posible que este efecto no tenga relación con alguna influencia endocrina sino que sería la consecuencia de una alteración de la secreción de endorfinas y encefalinas, neurotransmisores opiáceos endógenos, comprometidos en la neurotransmisión de los estímulos dolorosos. La supervivencia de estos pacientes es relativamente corta (3 a 24 meses) y puede ser cuestionable si el beneficio probable obtenido justifica la morbilidad, el tiempo de internación y el costo del procedimiento (20). EL TRATAMIENTO CURATIVO DEL CANCER DE LA PROSTATA La falta de persistencia de los buenos resultados obtenidos inicialmente con los tratamientos médicos, en pacientes con una espectativa de vida de más de diez años, hace que la curación del CaP sea buscada con otros tratamientos como la prostatectomía radical o la radioterapia. Si las condiciones locales y generales del paciente lo permiten, la supervivencia de más de 10 años luego de tratamientos quirúrgicos o radiantes, oscila entre el 86 al 93% sea cual fuera de ellos el método empleado. Uno de los principales inconvenientes de estos procedimientos es la posibilidad de que se les asocien efectos secundarios difíciles de resolver, como la impotencia, la estrechez de la uretra, la incontinencia de orina, la cistitis intersticial o la rectitis estenosante, que pueden alterar el confort del paciente aún cuando se haya conseguido la cura biológica de la enfermedad (11-12-20). LA PROSTATECTOMIA RADICAL (PR) La extirpación quirúrgica de una próstata con cáncer, intenta curar la enfermedad localizada en la glándula. Ese objetivo es posible de ser alcanzado en los tumores que no han atravesado los límites anatómicos de la glándula, no han pasado a los tejidos vecinos, ni han dado metástasis a distancia. Estas condiciones siempre son difíciles de comprobar a priori (11-12-13-20). La extirpación quirúrgica de la próstata por cáncer, incluye también la extracción de las vesículas seminales y las ampollas de los deferentes (Fig. 4). |
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FIG.
4 |
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ANIMACION
DE UNA PROSTATECTOMIA RADICAL |
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20- SMITH J.A., MIDDLETON R.G.: Clinical Management of Prostatic Cancer. Year Book. Medical Publisher Inc. Chicago. 1987. |
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