¿QUE ES LA INCONTINENCIA DE ORINA?

La incontinencia es la pérdida involuntaria de la orina por la uretra. Toda pérdida que no ocurra por esta vía no es una verdadera incontinencia y no la comentaremos ahora. La incontinencia es un signo y es un síntoma que pueden padecerla tanto los niños como los adultos de cualquier sexo y edad.
Puede ser transitoria cuando ocurre en forma fortuita y mejora con tratamientos adecuados como puede ser una incontinencia de apremio por infección urinaria. O puede ser persistente cuando se resiste a mejorar con los tratamientos clínicos convencionales y debe ser analizada por un especialista.
En el niño la continencia se adquiere y confirma a los dos o tres años de edad y si no lo hace a esa edad, se debe consultar a un urólogo.
Gran número de adultos incontinentes sufre este padecimiento por muchos años sin consultar a su médico por vergüenza o temor a sufrir operaciones de resultados inciertos.
Una gran parte de ellos no saben precisamente a quien consultar sin decidirse a hacerlo, si a su clínico, ginecólogo o partero. Muy pocos incontinentes reconocen en el urólogo al profesional más idóneo para aconsejarlos.
Los diferentes tipos de incontinencia pueden ser o no reconocidos por el paciente.
La incontinencia inconsciente es la que ocurre en algunas enfermedades neurológicas agudas como el accidente cerebromedular o crónicas, como ocurre en la esclerosis en placas. Habitualmente la incontinencia es percibida por el paciente como un síntoma consciente y que no puede controlar.
La incontinencia ocurre cuando la presión de la orina dentro de la vejiga supera la resistencia de la uretra. De esta forma, las causas de incontinencia se ubican en la vejiga, en la uretra, o en ambas a la vez, (mixtas).

Sintetizando:
· la incontinencia es toda pérdida de orina que ocurra por la uretra
· puede ser de causa vesical, uretral o mixta
· puede tener un origen neurológico o no neurológico
· puede ser consciente o inconsciente
· puede ser transitoria o permanente

LOS TRES TIPOS BASICOS DE INCONTINENCIA:
Existen tres tipos principales de incontinencia: la incontinencia de esfuerzo, la incontinencia de urgencia y la incontinencia por rebosamiento.
Cada uno de estos tipos tiene causas diferentes y requieren tratamientos específicos para poder corregirlas.

I) LA INCONTINENCIA DE ORINA DE ESFUERZO: es la pérdida de orina que ocurre cuando la orina escapa por la uretra en ocasión de un esfuerzo que eleva la presión abdominal (como el toser ponerse de pié, o caminar) y la transmite a la vejiga superando la resistencia de la uretra en ausencia de toda contracción vesical.
La razón básica para que este fenómeno ocurra se basa en la incompetencia de la uretra que es insuficiente para oponerse a la orina que trata de escapar al exterior por el esfuerzo abdominal.
La incompetencia de la uretra puede ocurrir por causas neurogénicas o no neurogénicas, ser extrínsecas como sucede en las mujeres por falta de apoyo en los músculos y fascias del piso pelviano de los prolapsos o ser intrínsecas, por deterioro de su propia estructura como sucede en las operaciones y traumatismos del piso pelviano.

En este tipo de incontinencia, las mujeres tratan de paliar el disconfort con apósitos absorbentes y los varones comprimen el pene con lazos o broches en la idea de obstruir la pérdida..
La etiología más frecuente en las mujeres, es los partos distócicos y en los hombres las operaciones sobre la próstata.
Este tipo de incontinencia suele tolerarse mucho más tiempo por las mujeres que la padecen en silencio ocultando su padecimiento por su agravación muy lenta, por vergüenza o por temor a sufrir operaciones de resultados inciertos.
Los hombres, por el contrario, recurren en forma insistente al médico que lo ha operado que no le advirtió o le disminuyó la importancia de este signo, como una secuela no deseada de las operaciones sobre la próstata.

El diagnóstico se basa en comprobar:
1- que la orina escapa exclusivamente cuando el paciente hace un esfuerzo.
2- que la orina sale en esa ocasión por la uretra.
3- que la incontinencia ocurre sin ningún otro pródromo como un deseo de orinar o ardor.
4- que la orina que queda en la vejiga después de una micción voluntaria no supera los 50 ml.

El tratamiento de este tipo de incontinencia siempre debe comenzar con procedimientos médicos ya que con ellos suelen corregirse mas del 60 % de los pacientes. Para obtener ese resultado es necesario hacer un correcto diagnóstico estableciendo la función que le cabe normalmente a la vejiga y a la uretra en el proceso de la continencia y qué sucede cuando la orina sale al exterior cuando el enfermo hace un esfuerzo.
Cuando la vejiga ubicada en la parte inferior del abdomen (hipogastrio) se va llenando, sus paredes se separan sin ofrecer más que la resistencia de la presión intraabdominal (mayor en la posición de pié que en la de acostado).
En la continencia, la uretra permanece involuntariamente cerrada por el tono muscular de sus paredes. Cuando ocurre un esfuerzo, la presión dentro del abdomen aumenta y concomitantemente y en forma refleja los músculos del piso pelviano se contraen, cierran a la uretra y la orina no puede salir de la vejiga.
En la incontinencia de orina de esfuerzo la uretra no se cierra en el esfuerzo y es vencida por la presión de la orina que fluye al exterior en esa instancia.
Los tratamientos van dirigidos a corregir la falta de cierre de la uretra que serán diferentes si la causa es extrínseca a ella como la debilidad del piso pelviano, o lo es por lesión intrínseca como en las lesiones traumáticas o quirúrgicas de la uretra.
Si se comprueba un defecto de sostén de los músculos pelvianos, los tratamientos tendientes a su fortalecimiento suelen dar muy buenos resultados si no están invadidos por esclerosis o denervación irreversible.
Si se considera que estas estructuras pueden ser recuperables, los ejercicios de continencia contrayendo los músculos del piso pelviano (cerrando el ano) o ejercicios de Kegel, el usode un balón intavaginal en la mujer y la electroestimulación farádica suelen dar buenos resultados en ambos sexos.
Si después de seis meses de estas tentativas, los resultados no son satisfactorios se debe informar al paciente de la oportunidad de alguna operación correctiva, sus riesgos y resultados.
La indicación de una cirugía debe considerar la edad del paciente, el grado de disconfort que la incontinencia le provoca y los resultados alejados que se esperan teniendo en cuenta que algunas de ellas pueden cambiar un estado de incontinencia por otro de retención que el paciente debera manejar con cateterismo intermitente por un tiempo desconocido.
Las operaciones ofrecidas dependen si la incontinencia es de causa extrínseca o intrínseca de la uretra.
En las primeras están indicadas todas aquellas que pretenden restituir el apoyo de la uretra y el cuello vesical soble las estructuras pelvianas.
Estas están indicadas en las mujeres con o sin prolapso genital.
Si se comprueba una lesión intrínseca de la uretra, que puede ocurrir en ambos sexos, la suspensión uretral no brinda los mejores resultados y es aconsejable la utilización de cinchas naturales o artificiales que sujetas al pubis sostienen al cuello vesical y a la uretra sin obstruirla.
Otros procedimientos como el Teflón o el colágeno así como el implante de un esfínter artificial son otras medidas terapéuticas que deben ser propuestas por un especialista en incontinencia.

II) LA INCONTINENCIA DE URGENCIA: es la pérdida de orina que ocurre por la uretra precedida de alguna sensación premonitoria como puede ser dolor o un deseo imperioso de orinar, como en las cistitis, un ardor uretral o fenómenos de automatismo medular como sudoración o escalofrios, como sucede en algunas vejigas neurogénicas.
La causa de este tipo de incontinencia se ubica en la vejiga y/o el cuello vesical en ambos sexos.
La incontinencia de urgencia puede ser debida a una contracción anticipada de la vejiga antes que la orina haya completado la capacidad de la vejiga. Este estado denominado "vejiga hiperactiva" puede tener una causa demostrable como las cistitis inflamatorias o no demostrable como en las vejigas con inestabilidad motora o ser de origen neurogénico como son las vejigas hiperrefléxicas. En este último tipo el deseo miccional puede estar conservado como ocurre en las denominadas vejigas no inhibidas de las vejigas hiperrefléxicas de las esclerosis medulares o la esclerosis en placas.
Otro tipo de incontinencia de urgencia puede ser determinado por hipersensibilidad de la vejiga sin que la incontinencia se deba a ninguna hipercontractilidad vesical como sucede en la cistitis intersticial. La paciente siente un estado de imperiosidad y pierde orina como alivio de su molestia.
La incontinencia se hace en pequeños chorros que habitualmente no alcanzan al vaciado completo que el paciente puede completar después con una micción voluntaria.
La incontinencia de urgencia es altamente desconfortante y obliga a un diagnóstico etiológico lo más exacto posible para tratarla con posibilidad de éxito.

El diagnóstico de la incontinencia de urgencia se basa en:
· La incontinencia siempre es precedida de algún pródromo subjetivo que el paciente es incapaz de modificar o frenar.
· La pérdida puede ser consciente o inconsciente pero siempre es involutaria e irrefrenable.
· La incontinencia se hace en forma de pequeños chorros, dejando un residuo vesical variable , como sucede en la cistitis, las vejigas neurogénicas con dissinergia o con un vaciamiento completo como sucede en las cistitis intersticial y en las vejigas hiperreflexicas supramedulares de la enfermedad de Parkinson.
· El punto clave del diagnóstico, es conocer si la urgencia es debida a hipercontractilidad o es secundaria a hipersensibilidad vesical. Para hacer esta distinción es necesario un estudio urodinámico que debe comprobar si la contractilidad mantiene presiones altas por estar obstruida, la sensibilidad, la capacidad, la capacidad de vaciado a través de la medida de la orina residual.

Tratamiento:
El tratamiento debe tener en cuenta si la urgencia es debida a hipercontractilidad o a hipersensibilidad y dentro de estos patrones considerar la capacidad, la adaptabilidad y el residuo postmiccional.
Cada uno de estos elementos requiere tratamientos específicos y manejos diferentes. La hipercontractilidad si es comprobada podrá ser tratada con drogas sedantes de la contracción de la musculatura vesical (anticoinérgicos, antimuscarínicos y antiespasmódicos) de la vejiga. Si se debe a hipersensibilidad deberán usarse analgésicos y antiinflamatorios. En ambos casos los resultados dependerán de la capacidad y adaptabilidad vesical que pueden ser o no modificables y requerir otros tratamientos más enérgicos.

III) LA INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO: Cuando la orina que queda dentro de la vejiga supera la capacidad de la vejiga, mantiene dentro de esta presiones muy cercanas a la resistencia de la uretra.
Si la uretra mantiene presiones tan o más altas de 40 cm. de presión de agua, los riñones se dilatan y aparece uronefrosis y la urea y la creatinina del paciente se elevan.
En esta condición, la presión de la orina residual está muy cerca de la correspondiente a la resistencia de la uretra, de tal forma que cualquier esfuerzo, por pequeño que fuere, hará que ocurra una incontinencia muy parecida a la incontinencia de urgencia genuina.
Ya que el residuo vesical se infecta con alta frecuencia, la orina infectada estimula la sensibilidad y la contractilidad de la vejiga y puede simular una incontinencia de urgencia.
Como en las otra formas, la incontinencia por desborde puede ser de origen neurogénico o no neurogénico, consciente o inconsciente, pero tiene la característica de mantener un residuo elevado en cuyo origen participa tanto la vejiga (con incapacidad de vaciado) como la uretra (con su permeabilidad obstruida).

Diagnóstico: La incontinencia por desborde puede simular una incontinencia de esfuerzo, una incontinencia de apremio o ambas a la vez.
El dignóstico se basa en la comprobación del residuo postmiccional importante y en relación a la capacidad y adaptabilidad de la vejiga.

Tratamiento: El tratamiento se basa en evacuar la orina residual. El mejor procedimiento es el cateterismo intermitente limpio o en ocasiones la sonda en permanencia.
Cuando la capacidad y complacencia vesical se restituyan, y si la uretra es obstructiva deberá desobstruirse.
Mientras exista orina residual superior al 50% de la capacidad vesical, la infección urinaria no podrá ser erradicada y el paciente deberá mantener un programa de cateterismo intermitente limpio mientras persistan los síntomas.