Prof. Dr. Juan M. Guzmán

SINDROME URETRAL - URETRODINIA

Uno de los más frecuentes motivos de consulta de la población femenina, es el referido a síntomas irritativos y dolorosos del área genital y del abdomen inferior.
Estos síntomas se ponen de manifiesto por aumento de la frecuencia de las micciones diurnas y nocturnas, ardor al orinar, incontinencia de apremio y dolor vaginal.
Muchas de estas pacientes ya han consultado a muchos médicos sin encontrar alivio de sus síntomas y es lógico admitir en ellas una gran incertidumbre en el éxito de nuevos tratamientos.
En las repetidas consultas, el médico se ha desalentado al no poder definir un diagnóstico certero que justifique un tratatamiento apropiado, habiendo comprobado reiteradamente que las orinas de su paciente son limpias, no muestran infección, piuria ni microhematuria.
Con este panorama desalentador de incertidumbre diagnóstica, la enferma recurre a tratamientos paliativos que paradojicamente, algunos consiguen mejorar sin curar sus síntomas irritativos.
Desde hace muchos años, estos síntomas han ocupado la atención de ginecólogos y urólogos quienes los han designado con diferentes términos que han pretendido acercar una etiología posible. Así se los ha conocido como cistitis psicosomática, uretrotrigonitis, uretrocistopatía endocrina y sindrome uretral, que han servido más para confundir que para aclarar la etiopatogenia de este padecimiento.
En términos estrictos, la denominación de Sindrome Uretral, debe ser reservado para el conjunto de síntomas y signos debidos a una enfermedad de la uretra, sea cual fuere su etiología.
Sin embargo ese término es empleado en la práctica diaria para designar la hipersensibilidad exclusiva de la uretra femenina o uretrodinia con el que debería ser reconocido.
Muchos otros padecimientos de otro origen pueden manifestarse en la mujer con dolores crónicos referidos al área genital.
Enfermedades no urológicas y urológicas pueden irradiar sus síntomas al perineo y ser englobados en la denominación general de sindrome doloroso crónico pelviano (ver cuadro).

CAUSAS DEL SINDROME DE DOLOR CRONICO PELVIANO EN LA MUJER

es un fenómeno agregado a un proceso de disfunción uretral previo.
En ocasiones una inflamación debida a un traumatismo por catéter o a una infección, puede inciar el proceso de hipersensibilidad.
Durante la micción la uretra debe relajarse antes de que la vejiga se contraiga y el flujo de orina recorra su interior. Si la musculatura uretral no se relaja oportunamente y en forma sostenida, el flujo miccional enfrenta una resistencia que consigue vencer en base al aumento de la presión de empuje. (Fig. 1).

Se ha teorizado que este sería el motivo inicial que provocaría un reflujo de orina dentro de las glándulas periuretrales que iniciarían un proceso inflamatorio inespecífico con hipersensibilidad. Consecuente con la inflamación se crearía la condición suficiente para mantener la hipertonia muscular que incluiría la hipertonía del cuello vesical.
Sobre esta base funcional, el reflujo de orina dentro de las glándulas de la uretra sería el motivo suficiente para inflamar el intersticio que las rodea y provocar los síntomas dolorosos. De esta manera la disfunción uretral sería la causa inicial y la inflamación su consecuencia.
Este estado inflamatorio inespecífico sería proclive a la infección bacteriana y a la ulterior aparición de cicatrices y anillos estenóticos en la uretra y cuello vesical.

Sintomatología:
Los síntomas de la uretrodinia: polaquiuria, ardor miccional e incontinencia de apremio son predominantemente diurnos.
El comienzo de estos síntomas tiene relación con situaciones conflictivas de stress y pueden estar acompañados con lumbosacralgia, dolor abdominal, diarreas, constipación, hemorroides, calambres, cefaleas, dolores osteoarticulares, cervicobraquialgia y estados depresivos.
El síntoma inicial se refiere a la aparición brusca o progresiva de síntomas urinarios irritativos que han aparecido en forma concomitante con situaciones conflictivas y con las que habitualmente la paciente no relaciona si no se le llama la atención sobre esto.
Muy frecuentemente, el síntoma que la preocupa es el dolor vaginal que percibe en el acto sexual (dispaneuria) o sólo el dolor miccional en las vírgenes.
Es posible que la paciente refiera que esa "cistitis" rebelde ha aparecido después de una sonda en permanencia instalada en ocasión de una operación ginecológica o de una hemorroidectomia o se haya iniciado después de una exposición al frío.
El primer episodio pudo haber ocurrido en edades de transformación emocional de los hábitos sociales como la menarca, el noviazgo, pérdida de seres queridos, conflictos matrimoniales, menopausia etc.
Si tiene insomnio, es habitual la polaquiuria nocturna, que calma o desaparece si logra conciliar el sueño.

Exámen físico:
El signo clínico específico de la uretrodinia es el dolor en la uretra, que puede ser provocado palpando la uretra desde la vagina.
Este síntoma se intensifica si se explora la uretra con un catéter.
El dolor uretral puede estar acompañado de dolor a la palpación del colon sigmoide o de la zona sacra referidos habitualmente al colon o a una lumbosacroespondilosis.
El exámen de la micción debe hacerse mediante una flujometria miccional con registro que permite analizar las características del flujo.
Las micciones son de bajo volúmen y muy frecuentes y en ocasiones con una demora en alcanzar la presión máxima.(Fig. 2). Frecuentemente el flujo es entrecortado (Fig. 4).

La endoscopía:
El estudio uretrocistoscópico debe ser siempre implementado después de la flujometría y control del resíduo postmiccional. El estudio endoscópico debe realizarse a fin de reconocer otras patologías asociadas al dolor de la uretra, como el carcinoma de la vejiga, la estrechez del cuello y/o la uretra.

El estudio urodinámico:
La hipersensilidad uretral interfiere en la vesatilidad de un registro urodinámico y por esta razón debe ser hecho cuando la uretra permita el paso de los catéteres sin dolor y si las características clínicas de la función vesical así lo aconsejan.
Si la paciente no tiene polaquiuria nocturna ni orina residual, el estudio cistomanometrico, con electromiografia y flujometría, puede ser obviado en la mayoría de los casos.

Diagnóstico:
El diagnóstico de uretrodinia se hace siguiendo un criterio de exclusión de otros cuadros capaces de dar los mismos síntomas irritativos.
La infección ha sido frecuentemente involucrada como causa de síntomas irritativos cuando en realidad debe ser considerada, si existe, como una complicación posible del cuadro de fondo funcional.
Este concepto pareciera estar avalado por el hecho que muchas mujeres mejoran después de un tratamiento antibacteriano aún con urocultivos reiteradamente negativos. De acuerdo a estos hallazgos es lógico admitir que los resultados obtenidos sean debidos a un efecto placebo.
Sin descartar la asociación bacteriana, es necesario reconocer que muchas mujeres con bacteriuria significativa no tienen síntomas irritativos referidos a la uretra.
La infección urinaria siempre está presente si existe residuo postmiccional.
La existencia del residuo puede ser un hecho fortuito provocado por las micciones dolorosas e incompletas.
A medida que la paciente mejora, el residuo se reduce y la infección desaparece sin necesidad del uso de antibióticos en forma prolongada.
La dificultad o demora para iniciar o mantener una micción es una característica del sindrome uretral.
Este signo estaría de acuerdo con la teoría de una falla en la relajación uretral ya que en muchos casos puede ser descartada una estrechez orgánica.
La estenosis funcional de la uretra resulta un fenómeno suficientemente constante como para justificar la iniciación y mantenimiento de los síntomas que llamativamente coinciden con episodios de tensión y ansiedad sostenida de la enferma.

Tratamiento:
Por muchos años el tramiento de la uretrodinia ha sido un desafío constante para el ginecólogo y el urólogo.
Si bien los conocimientos de las enfermedades psicosomáticas han servido para mejorar los resultados es evidente que sobre una base funcional como lo es la espasticidad muscular de la uretra suelen instalarse factores agregados como la infección o las complicaciones de estrecheces orgánicas o más raro el divertículo de la uretra que deben ser tratados en forma separada.

El tratamiento implica:
Tratamiento de la espasticidad y dolor de la uretra.
Tratamiento de la infección urinaria.
Tratamiento de las complicaciones detectadas (estrechez, divertículo uretral).

Tratamiento del dolor y la espasticidad:
Más de la mitad de estas pacientes sin complicaciones, consiguen mejoría perdurables más allá de un año después de un tratamiento psiquiátrico apropiado.
Muchas de ellas refieren mejoría aceptable con la ingesta de medicación ansiolítica, alfa bloqueantes y aplicación de calor perineal en forma de baños de asiento tibios.
Personalmente aplicamos corriente de alta frecuencia (ondas cortas) con un electrodo intravaginal y otro en la región sacra. en sesiones de 45 minutos a una temperatura de 43 GC.(Fig. 3).

El tratamiento miorrelajante, sedante y analgésico con las drogas apropiadas debe ir acompañado con la suficiente psicoterapia de apoyo que puede o no ser hecha por el urólogo, el ginecólogo o el psiquiatra informado del tema.
Si se ha comprobado una estrechez orgánica de la uretra se debe iniciar un plan de dilataciones uretrales. Este procedimiento debe hacerse luego que el dolor uretral ha cedido ya que si el flujo no ha recuperado y mantenido su perfil normal seguramente los síntomas irritativos volverán en poco tiempo.
La sobre dilatación de la uretra, en la intención de dirrumpir la capa muscular y controlar la espasticidad uretral por ese medio da buenos resultados por un tiempo prolongado de tres a diez meses. Las recaidas ocurren siempre asociadas a episodios de crisis emocionales no controladas (Fig. 4-5).

(Bibliografía a pedido de los interesados)

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