MICCION IMPERIOSA

La necesidad imperiosa de orinar es siempre un síntoma desagradable que perturba la tranquilidad y altera el ritmo social del que la padece.

En esta condición el enfermo no puede postergar o atenuar esa sensación que puede provocar una incontinencia si no la satisface a tiempo.

La incontinencia por imperiosidad puede ser sólo de algunas gotas, pequeños chorros o tan intensa que provoque el vaciado de la vejiga.

















La micción imperiosa puede ser debida a un llenado exagerado de la vejiga, a una hipercontractilidad del detrusor , a una hipersensibilidad de la vejiga y/o la uretra, a una capacidad disminuida de la vejiga o a una baja complacencia de la misma.

Entre las enfermedades urológicas que pueden provocarla se encuentran las cistitis, la vejiga retraída, la cistitis intersticial, la vejiga inestable, el sindrome uretral, las prostatitis, el adenoma y carcinoma de la próstata, la litiasis vesical, las vejigas neurogénicas y los retencionistas crónicos.

Existen causas no urológicas capaces de provocar micción imperiosa como la sigmoiditis, el colon irritable, la anexitis, la salpingoovaritis, la apendicitis, la fibromatosis uterina, la carcinomatosis peritoneal, el embarazo ectópico, el embarazo avanzado, la retroversión uterina, el tumor pelviano, las radiaciones pelvianas y el varicocele pelviano.

El diagnóstico diferencial comienza con:

1- Historia clinica completa.
2- Examen prolijo del paciente.
3- Análisis de sangre y orina con urocultivo.
4- Si es un varón de más de 45 años pedir un PSA.
5- Ecografia abdominal y vesical pre y postmiccion.

De acuerdo a estos parámeros se establecerá el diagnóstico presuntivo o se decidirán nuevas propuestas de investigación.
MICCION EN DOS O TRES TIEMPOS

Se llama "micción en dos tiempos" cuando el vaciado vesical se hace en dos o tres micciones separadas por un intervalo no mayor de 15 minutos.

Para que este síntoma tenga valor patológico debe ser constante y no esporádico como puede serlo en los ansiosos o en los que han ingerido abundante líquido en esa oportunidad.






















La micción en dos tiempos puede ocurrir en los grandes reflujos vésicoureterales, los divertículos vesicales y el cistocele.
RETENCION DE ORINA

Se entiende como retención de orina la imposibilidad de emitir naturalmente por la uretra, parte o la totalidad de la orina contenida en la vejiga.

























La retención de orina puede ser provocada por la obstrucción de la uretra, por la falta de contractilidad de la vejiga o por sustracción (reflujo vésico ureteral, divertículo vesical o cistocele).

La obstrucción de la uretra puede ser orgánica o funcional.

La obstrucción orgánica puede provocarla un adenoma de la próstata, un cálculo urinario que se enclava en su interior o una estrechez cicatrizal que la tapa.

La obstrucción por falta de contracción de la vejiga puede serlo por causa muscular (miogénica), como ocurre en las vejigas acontractiles de las vejigas distendidas crónicas, de los obstruidos y las miopatías diabéticas o por razones neurogénicas, como las vejigas arreflexicas de las vejigas neurogénicas.

La retención de orina puede ser completa o incompleta, según que exista la imposibilidad de emitir la totalidad o sólo una parte de la orina contenida en la vejiga, en un solo acto miccional.

La retención puede aparecer en forma aguda o instalarse gradualmente.

La retención vesical aguda y completa sorprende al paciente en pleno estado de salud (aparente o real) o puede ser el accidente final de una retención crónica que ha cursado sin llamar la atención del paciente.























Cuando hay imposibilidad de vaciar su contenido, la vejiga se distiende y se pone en evidencia por un "globo vesical palpable".

Una vejiga distendida puede ser difícil palpar en los obesos y no serlo si se hace con una palpación "bimanual", con la palma de una mano en la zona baja del abdomen (hipogastrio) y el índice de la otra palpando a la vejiga llena desde el recto.

En los lesionados medulares con la sensibilidad vesical perdida, la retención aguda de orina no provoca dolor pero distiende a la vejiga y suele dar síntomas vegetativos importantes.

En los que tienen la sensibilidad preservada, la retención aguda provoca dolor, distensión abdominal, sudoración, escalofrios, taquicardia e hipertensión arterial.

Frente a un tumor abdominal palpable asociado a falta de emisión de orina de aparición aguda el diagnóstico de retención de orina debe ser confirmado con la comprobación de la orina intravesical hecha por cateterismo.

La certificación de retención vesical de orina se hace con el cateterismo vesical por vía uretral que sirve para el diagnóstico diferencial con la anuria.

Esta maniobra aparentemente inocua para el especializado, puede poner en peligro la vida del paciente por las complicaciones que puede producir si no se hace según las leyes establecidas para el cateterismo.

Cuando la uretra es infranqueable la evacuación de un globo vesical debe hacerse a través de una punción suprapúbica, maniobra mucho más inocua que un cateterismo uretral mal hecho.

El drenaje vesical suprapúbico con microtalla es el procedimiento de elección en los grandes traumatizados que cursan con retención de orina.

En la retención crónica incompleta de orina la vejiga se vacía parcialmente restando un residuo postmiccional.
























En los retencionistas crónicos, la capacidad vesical puede mantenerse un tiempo y no pasar a volúmenes progresivamente en aumento.

En esta condición los síntomas son atenuados y el cuadro puede pasar desapercibido para el paciente por muchos años.

Si el residuo vesical aumenta y provoca distensión de la vejiga y los uréteres comienza el cuadro de retención crónica incompleta con distensión que aunque puede evolucionar silenciosamente puede dar síntomas atenuados de debilidad general, insomnio, adelgazamiento y uremia.

























Los síntomas urinarios suelen ser poco importantes para el enfermo que los sufre y los explica como el resultado propio de su edad, sin querer alarmar a sus familiares que van notando su adelgazamiento progresivo y la aparición de incontinencia de orina que mancha y da mal olor a sus ropas.

Aunque el paciente puede orinar, estos cuadros se acompañan de disuria discreta, polaquiuria diurna y nocturna, febrículas sin causa aparente, anemia, hipertensión arterial, sed, adelgazamiento, incontinencia por desborde, decaimiento, anorexia lengua saburral con cifras de urea y creatinina endógena en aumento.

La retención crónica completa es la evolución de una retención crónica incompleta que ha evolucionado sin diagnóstico ni tratamiento.

La micción esta ausente y reemplazada por un fluir constante y filante de orina por la uretra exacerbado por los movimientos o el cambio de posición en la cama.

Estos cuadros pueden verse en los gerontes postrados y dementes mal controlados.

Muchos de estos enfermos son tildados de incontinentes "cerebrales" y tratados con pañales absorbentes hasta su muerte por uremia y desnutrición.

Diagnóstico:

El diagnóstico de retención de orina se hace:

1- con una historia clínica completa.
2- con un examen físico prolijo.
3- con análisis convencionales de sangre y orina.
4- con una ecografía renal y vesical pre y postmiccional.

Si alguno de estos parámetros certifica la existencia de una retención de orina es prudente la interconsulta con el especialista para determinar la causa de la misma y evaluar el tratamiento a seguir.
INCONTINENCIA DE ORINA

La incontinencia es la pérdida involuntaria de orina por la uretra.
Toda pérdida que no se haga por esa vía es una falsa incontinencia o incontinencia extrauretral.

Desde que nace hasta el año y medio o los dos años de vida el niño no controla a vountad su vejiga.

La continencia de orina en el humano, se adquiere entre los dos y cuatro años de edad.

Si el síntoma persiste, se debe considerar que es un hecho anormal que necesita ser investigado.

La incontinencia, puede ser sólo un episodio fortuito y sólo molesto para el paciente que la soporta en secreto.

Pero también puede ser expresión de una enfermedad grave que deteriora su integridad física y menoscabe su confort.

La pérdida circunstancial de orina no significa necesariamente que el que la soporta o la haya sufrido, sea definitivamente un incontinente.

Una persona debe ser considerada incontinente si en el período de los tres meses anteriores a la consulta ha perdido orina en no menos de tres oportunidades.

Se estima que el 15% de los varones y el 25% de las mujeres de más de 65 años han padecido este síntoma en alguna oportunidad en su vida.

Los hombres son más proclives que las mujeres a consultar por este problema. Habitualmente estas la toleran mejor o la sufren en privado y no hablan de eso por vergüenza, por considerarlo una consecuencia normal de los partos, la edad, o por temor a someterse a estudios que invadan su intimidad.

Frecuentemente, el adulto, comenta su incontinencia con personas no idóneas antes de hacerlo con su propio médico consiguiendo con ello informaciones erróneas o de pronóstico sombrío.

Muchos padres todavía recurren a castigos corporales para corregir la incontinencia nocturna de sus hijos o entregan el problema al psicólogo de turno.

En la población general existe un desconocimiento acentuado sobre la incontinencia y en la tarea de una mayor información debemos estar comprometidos todos los médicos.

Es importante que se sepa que la incontinencia puede ser provocada por diferentes causas y que las características de cada una de ellas deben ser identificadas antes de iniciar cualquier tentativa de tratamiento.

El paciente y sus familiares deben saber que la orina se almacena hasta un cierto volumen gracias a que la uretra permanece involuntariamente cerrada mientras que la vejiga se deja distender.

Que para que la orina salga al exterior es necesario que la uretra se relaje y la presión aumente dentro de la vejiga.

Si la uretra no se relaja puede ocurrir retencion extrema y la orina puede desbordar al exterior.

La presión dentro de la vejiga puede aumentar por la acumulación de orina, porque la vejiga se contraiga, o por un esfuerzo abdominal que la comprime en exceso.

Etiología:

La incontinencia ocurre cuando la presión dentro de la vejiga supera la resistencia de la uretra.

La responsabilidad de la continencia esta tanto en la vejiga como en la uretra.

Las causas de incontinencia puede ubicarse en la vejiga, la uretra o en ambas a la vez.

Las causas vesicales de incontinencia son todos aquellos que provoquen un aumento de la presión en su interior, como la baja capacidad y complacencia vesical y la hipercontractilidad del detrusor (#).

En la uretra lo son todos aquellos que descienden la resistencia de la uretra.

(#) Se denomina detrusor a la capa muscular que cubre toda la vejiga, que se relaja en la continencia y se contrae durante la micción.

Formas de Incontinencia:

Existen tres formas principales de incontinencia: la incontinencia de esfuerzo, la incontinencia de apremio y la incontinencia por desborde.

Se puede aceptar que en la incontinencia de esfuerzo está comprometida la resistencia uretral, en la incontinencia de apremio lo está la adaptabilidad vesical y en la incontinencia por desborde están ambas involucradas.

a) La incontinencia de esfuerzo (IOE):

Es la pérdida involuntaria de orina que ocurre consecuente a un esfuerzo y en ausencia de toda contracción del detrusor.

Síntomas y signos:

Este tipo de incontinencia es más frecuente en las mujeres que en los varones y es debida a una incompetencia de la uretra.

El paciente no pierde si está acostado y no hace esfuerzo, pero se moja si está de pié y/o hace un esfuerzo.

Existen dos causas diferentes de IOE, una es por causas extrínsecas, por falta de apoyo de la uretra sobre el piso pelviano para que esta sea comprimida por una presión externa, otra ocurre por falla en la capacidad intrínseca de la uretra para cerrarse en los esfuerzos.



















En el sexo femenino la IOE puede ocurrir cuando la uretra no pueda ser comprimida sobre el piso pelviano cuando la presión abdominal aumenta en un esfuerzo, o porque la uretra no puede cerrarse por alteraciones intrínsecas de su estructura.

Las primeras son las debidas a falta de soporte uretral, las segundas son las debidas a lesiones intrínsecas de la uretra.

En el sexo masculino la IOE sólo ocurre por alteraciones intrínsecas de la uretra.



















Estas dos causas, una extrínseca y otra intrínseca aunque tienen el mismo síntoma, tienen mecanismos y signos diferentes que las identifican.

Cada una de ellas son pasibles de tratamientos diferentes.

Diagnóstico:

El diagnóstico de una incontinencia de esfuerzo se basa en:

1- Que el incontinente ha sido continente antes de no serlo en esta forma.
2- Que el paciente percibe el deseo miccional, la micción es posible y se hace sin orina residual (o este es menor del 10% de      la capacidad de la vejiga).
3- Que la orina sale por la uretra sólo en ocasión de un esfuerzo.
4- Que no tienen otros síntomas que la incontinencia de esfuerzo.
5- Que maneja su incontinencia evitando esfuerzos, orinando más frecuentemente sin necesidad de hacerlo y limitando la      ingesta de líquidos.
6- Que la incontinencia sucede a un esfuerzo y en ausencia de toda contracción del detrusor.
7- En las mujeres que el signo desaparece al sostener a la uretra y al cuello vesical con una prótesis intravaginal o un tampón      o digitalmente en un examen vaginal con vejiga llena.
8- En los hombres la incontinencia de esfuerzo no ocurre con la compresión del pene.
9- En las mujeres el síntoma se ha agravado con el correr del tiempo y es frecuente que consulten muchos años después de      su comienzo.
10-En los hombres la IOE ha aparecido luego de una operación sobre la próstata, el cuello vesical, o la uretra membranosa.

Tratamiento:

El tratamiento siempre debe comenzar con medidas conservadoras.

La prótesis intravaginal de soporte, no sólo ayuda al diagnóstico sino que puede ser útil para paliar el síntoma. Muchas pacientes optan por esta solución, que aunque incompleta, le permite estar secas sin el riesgo de una operación quirúrgica no siempre de éxito perdurable.

Algunas notan que después de unos meses de uso la incontinencia se ha reducido ostensiblemente y son capaces de mantenerse secas sin necesidad de recurrir a la prótesis.

Muchas de ellas ayudan su mejoría complementando el apoyo del balón vaginal con ejercicios de contracción de los músculos perineales (que cierran el abdomen por debajo) y con electroestimulación de esas estructuras.

A este tratamiento se puede agregar los ejercicios de contracción voluntaria de los músculos perineales (ejercicios de Kegel).

Si la prótesis no da resultado, quiere ser evitada, los ejercicios de contracción y electroestimulación han sido insuficientes, o no han dado resultado en dos meses, es necesario considerar la indicación de un procedimiento invasivo para corregirla.

Si la paciente no los acepta, el uso de pañal absorbente será la única solución paliativa aceptable.

Para el tratamiento de la IOE han sido propuestos tratamientos quirúrgicos que deben ser elegidos de acuerdo a la etiología de este tipo de incontinencia.

Cuando se trate de una debilidad en el soporte de la uretra, están indicados los procedimientos quirúrgicos de uretro-cérvico-suspensión, por vía abdominal o por vía vaginal.

Cuando se trate de una causa uretral, están indicadas las inyecciones de sustancias alrededor de la uretra, (teflón, grasa, microbalones), el implante de un esfínter artificial, o la confección de un sling o hamaca por debajo y alrededor de la uretra.

Cada uno de estos procedimientos tienen sus indicaciones precisas y no están exentos de complicaciones inmediatas y alejadas.

b) La incontinencia de apremio (IOA):

Este tipo de incontinencia ocurre como consecuencia de un deseo de micción imperiosa que el paciente no puede reprimir ni controlar voluntariamente y la orina escapa para aliviar ese síntoma desagradable.

Es una incontinencia involuntaria y consciente e independiente de los esfuerzos, que ocurre tanto en reposo como de pié, perturbando el confort y el reposo del que la sufre.

Síntomas y signos:

La pérdida de orina puede ocurrir en forma de pequeñas cantidades que aunque no alcanzan para vaciar a la vejiga ocurren cuando ésta todavía no ha completado su llenado completo.

Existen dos causas de incontinencia de apremio. Una es debida a una hipersensibilidad de la vejiga en las que no es posible detectar que la incontinencia sea debida a una hipercontractilidad del detrusor (IOA por hipersensibilidad). Otra es la que ocurre por una hipercontractilidad del detrusor en la que la urgencia aparece con una contracción de la vejiga que el paciente no puede controlar.

Estas dos formas de incontinencia una por hipersensibilidad y otra por hipercontractilidad pueden aparecer en forma separada o estar combinadas entre sí. Las formas tienen los mismos síntomas y es imposible diferenciarlas sin el auxilio de un examen urodinámico.

Hasta que estas causas no sean documentadas los tratamientos sintomáticos pueden aliviar el síntoma aunque ello no implique que el problema haya sido resuelto y los síntomas persistan o recrudezcan mas tarde.

Tratamiento:

Cuando la IOA es debida a hipercontractilidad del detrusor, los tratamientos se basan en drogas que sedan la contractilidad de la vejiga: anticolinérgicos, antimuscarínicos y antidepresivos.

Pero si la IOA es debida a hipersensibilidad vesical estos tratamientos tendrán poco éxito.

La hipersensibilidad puede ser debida a causas detectables como la infección, cáncer, alergia, drogas o alimentos irritantes o a consecuencia de radiaciones.

Cada una de estas causas requiere tratamientos específicos que pueden agregarse a los generales para atenuar la hipersensibilidad.

En la cistitis intersticial la incontinencia por imperiosidad, no existe una causa clínicamente demostrable y el único signo es "la ausencia de todo signo detectable y constante".

El síntoma más pertinaz es la imperiosidad (que puede ir o no acompañada de incontinencia de apremio).

Las propuestas para el tratamiento de la hipersensibilidad vésicouretral son muchas. Esto dice de la escasa seguridad en los resultados terapéuticos que brindan la mayoría de ellos. El intento terapéutico es normalizar la capacidad y la complacencia de la vejiga, disminuyendo su hipersensibilidad.

Para ese objetivo, se recurre a procedimientos no invasivos como: la fisioterapia, la electroestimulación perineal, las instilaciones con DMSO ® la ingesta de ELMIRÖN ® y el uso de analgésicos y antiinflamatorios por vía oral o parenteral.

Recientemente estos cuadros resistentes a los tratamientos propuestos, se han beneficiado con la instilación de Capsaicina o Resiniferatoxina dentro de la vejiga (ver el link sobre el "Uso de la Capsaicina y Resiniferatoxina en Urología " en este portal).

En la IOA por hipercontractilidad del detrusor la incontinencia es debida a que el detrusor se contrae en forma involuntaria antes de que la vejiga se haya llenado. Existen dos tipos principales. Uno es el debido a la inestabilidad motora o contracción anticipada del detrusor, "idiopática" o de causa desconocida o por que hay una obstrucción de la salida de la orina y un segundo grupo de origen neurogénico (vejiga neurogénica refleja o hiperreflexia del detrusor).

La inestabilidad motora o la vejiga hiperrefléxica pueden ser controladas con fisioterapia, electroestimulación perineal, medicación con anticolinergicos, (Oxibutinina), antimuscarínicos (Tolterodina) y los antidepresivos como la Imipramina.

Las instilaciones de Capsaicina o Resiniferatoxina han mostrado buenos resultados en el control de la hipercontractilidad del detrusor cuando otros tratamientos conservadores han fracasado.

Los tratamientos quirúrgicos sólo deben ser empleados cuando los de tipo conservador han fracasado por un período no menor de un año y los síntomas son intolerables para el paciente.

Han sido propuestos: sobredilatación vesical, detruserectoína, ampliación quirúrgica de la vejiga empleando parches de intestino y cistectomía total con derivación de orina a bolsa entérica excluida continente.

c) La Incontinencia por desborde (IOD):

Ocurre cuando la presión de la orina residual ha superado a la resistencia de la uretra..

Diagnóstico:

La IOD es debida al volumen excesivo de la orina residual. La incontinencia por desborde o rebosamiento simula los otros tipos de incontinencia. El paciente pierde orina en los esfuerzos y también lo hace a la imperiosidad. Estos síntomas son idénticos a la denominada incontinencia mixta.

En la incontinencia por desborde el residuo supera la capacidad de la vejiga y vence a la resistencia de la uretra.

La característica fundamental del diagnóstico es la presencia de un residuo postmiccional que supera los 300 ml.

Si la vejiga se vacía con un catéter, el paciente, queda libre de síntomas por varias horas, al cabo de las que los síntomas aparecen nuevamente.

Ya que la incontinencia por desborde puede simular los otros tipos de incontinencia es de buena práctica descartar este tipo una vez que el paciente haya orinado y se investigue si la micción ha sido completa o no.

Esta información puede darla la ecografía pre y postmiccional sin necesidad de usar ninguna maniobra de cateterismo.

Las causas de la IOD deben ser buscadas en los padecimientos que disminuyen la contractilidad del detrusor y/o aumenten la resistencia de la uretra. La parálisis del detrusor es un proceso que puede ser neurogénico o miogénico en su origen, como sucede en forma congénita, en el shock medular o en los distendidos crónicos por obstrucción.

La resistencia de la uretra puede estar causada por procesos orgánicos, como la hipertrofia de la próstata, las válvulas uretrales, las estrecheces de la uretra o funcionales, como la espasticidad del cuello vesical o del esfínter de la uretra.

Tratamiento:

Es frecuente que la IOD se acompañe de dilatación del aparato urinario superior (uroestasia).

Este proceso se acompaña de deterioro progresivo de la función renal.

La incontinencia por desborde siempre debe ser tratada con un programa de vaciado vesical permanente o intermitente.

Si la alteración urodinámica se inició con una obstrucción de la uretra esta debe ser desobstruida después de que la capacidad, la complacencia y la contractilidad de la vejiga se hayan recuperado. .
DISURIA

Es la emisión dificultosa de la orina.

Es un síntoma que padece el paciente y es un signo que puede ser graficado por un estudio urodinámico.

La emisión dificultosa y dolorosa se llama estranguiuria (o estilicidio de la orina).

Si el desarrollo de la disuria es gradual y progresivo, es frecuente que el paciente ignore esa dificultad hasta que este síntoma se haga tan importante que altere el confort del que la padece.

La disuria tiene signos y síntomas propios como son:

1- falta de proyección del chorro miccional.
2- deformación del chorro miccional.
3- afinamiento del chorro miccional.
4- esfuerzo o dificultad para iniciar, mantener o terminar una micción.




















El orinar más fino y con menos proyección, no suele preocupar a los pacientes si esto no se acompaña de síntomas irritativos como el ardor, la imperiosidad, la polaquiuria o la micción en dos o tres tiempos.

La disuria puede manifestarse:

a) como de tipo inicial.
b) como de tipo total.
c) como de tipo terminal.

La disuria inicial se manifiesta como retardo o demora en la aparición del chorro miccional.

La disuria inicial puede aparecer sólo cuando la vejiga está muy llena como sucede en la primera micción de la mañana.

Después de esa micción (habitualmente incompleta) una nueva se hace sin ningún retardo y el paciente consigue vaciar la vejiga sin dificultad ni demora. Esta es una manifestación clínica de la hiperplasia benigna de la próstata con un lóbulo medio prominente.

La disuria total es la que ocurre durante todo el desarrollo de la micción.

La disuria total puede ser debida a una obstrucción del cuello vesical, a una estrechez de la uretra o a una falla en la contractilidad de la vejiga (detrusor).

La disuria puede ser registrada con una flujometria miccional pero este estudio no puede determinar si la causa es uretral o vesical.




















Para ese diagnóstico es necesario un estudio urodinámico más completo que registre la presión vesical, la presión abdominal, la electromiografía del esfínter de la uretra y el flujo durante la micción.

La disuria terminal es la interrupción o la disminución de fuerza de una micción en curso que sucede dejando orina residual en la vejiga..

Habitualmente el varón consulta porque al terminar de orinar siguen saliendo algunas gotas por la uretra que manchan sus ropas y les da mal olor.

Este síntoma, de "goteo terminal" es una expresión de disuria terminal.

La causa de una disuria terminal puede ser la obstrucción del cuello vesical por un adenoma de la próstata, la intromisión en el cuello vesical de una litiasis de la vejiga o la contracción dissinérgica del esfínter de la uretra en las vejigas neurogénicas reflejas.

Diagnóstico:

El diagnostico de disuria implica:

1- determinar que la micción requiere esfuerzo.
2- conocer si este signo y síntoma es de causa vesical, uretral o mixto.
3- conocer si esta alteración lleva consigo alguna complicación, como residuo vesical, infección de orina y/o dilatación del      aparato urinario superior.

El diagnóstico presuntivo comienza al ver orinar al paciente, sigue con una flujometría miccional y se complementa con una ecografía pre y postmiccional.
Si alguno de estos signos son sospechosos de enfermedad urológica debe ser solicitada una interconsulta con el especialista.
OLIGURIA

El término de oliguria significa disminución de la diuresis.

Diuresis es la cantidad de orina eliminada en 24 hs.

Normalmente una persona adulta orina entre 800 y 1500 ml. de orina por dia.

En condiciones básicas orinar menos de 800 ml. en 24 hs. puede significar oliguria.

Pero no se ha establecido exactamente que cantidad de orina debe ser emitida para no ocurrir oliguria.

Se puede aceptar que oliguria es la cantidad de orina eliminada en 24 horas, que es insuficiente para excretar por esa vía los solutos finales del metabolismo para mantener la homeostasis.

Por esa razón oliguria no se debe corresponder a un volumen de orina determinado sino a una función de secreción renal insuficiente.

En un insuficiente renal que necesita para depurarse una diuresis de tres litros de orina, orinar sólo 1000 ml. por día debe ser considerado como una oliguria.

Una oliguria con densidad de la orina por encima de 1020 puede significar sólo deshidratación y el aporte de agua por vía bucal o parenteral es el tratamiento que corresponde.

Si la oliguria muestra orina de baja densidad (1010) puede significar insuficiencia renal y la hidratación debe ser cuidadosamente programada para evitar un fenómeno de "encharcamiento", aparición de edemas y edema agudo de pulmón.

La oliguria puede ser de origen urinario (nefrológico) o extraurinario.

Son causas de oliguria de causa urinaria (nefológico):

- la insuficiencia renal.
- la esclerosis renal.
- la glomérulonefritis difusa.
- la pielonefritis crónica.

Son causa de oliguria de causa extraurinaria:

- la restricción de la ingesta de líquidos.
- la deshidratación.
- el período menstrual.
- el ileo paralítico.
- las diarreas severas.
- la insuficiencia cardíaca congestiva.
- por evacuación de colecciones líquidas (ascitis, derrame pleural).
- de los estados febriles.
- de causa refleja (dolor ): fracturas óses, cólicos intestinales, obstrucción intestinal.
- de causa diencefálica por aumento de la aldosterona (hormona antidiurética).

Para hacer el diagnóstico de oliguria debe considerarse la cantidad de orina emitida en 24 hs. (diuresis) y la densidad de ese producto durante ese período.
ANURIA

Se llama anuria la falta de llegada de orina a la vejiga, comprobada por cateterismo vesical y en ausencia de una fístula o derivación de orina completa supravesical.

Este cuadro no debe ser confundido con el de retención de orina en el que hay imposibilidad de emitir la orina por la uretra que llega a la vejiga desde uno o los dos riñones.

La anuria puede ocurrir como una manifestación aislada o aparecer en el curso de otra enfermedad.

Puede ser de aparición brusca o ir precedida de un período previo de disminución progresiva de la diuresis (oliguria o oligoanuria).

La anuria puede ser de causa secretora cuando los riñones no forman orina o excretora cuando los uréteres no permiten el paso de la orina hacia la vejiga.

El motivo inicial de anuria puede ser pre-renal, renal o post-renal.
























La anuria pre-renal
se debe a una falla en el aporte sanguíneo para que el riñón forme orina.

Son causas prerrenales, la tromboembolia de las arterias renales, el aneurisma disecante de la aorta, la hipovolemia severa y la hipotensión arterial grave y sostenida.

La anuria renal o secretora, es provocada por una lesión de ambos riñones como lo puede provocar la insuficiencia cortical aguda, la glomerulonefritis hiperaguda, la papilitis necrotizante grave y la tuberculosis granúlica.

La anuria post-renal o excretora, es debida a la obstrucción completa de los uréteres.

Esta posibilidad puede ocurrir por ligadura accidental de ambos uréteres en operaciones ginecológicas, obstétricas o proctológicas ( histerectomía y resección abdóminoperineal del recto).

La obstrucción por litiasis impactada en el uréter de un riñón único, es causa de anuria generalmente precedida por dolor y oliguria.

Todo cuadro de anuria que sigue a una operación abdominal sugiere una anuria obstructiva por ligadura accidental de los uréteres, mas que una anuria secretora por lesión renal.

La anuria que cursa sin dolor y es precedida de un período de oliguria sugiere nefroptía grave.

La anuria que sigue a un dolor abdominal intenso irradiado a la espalda sin imágenes ecográficas de dilatación de las cavidades renales, sugiere anuria pre-renal por aneurisma disecante de la aorta o tromboembolia de las arterias renales.

Diagnóstico:

La ausencia de emisión de orina obliga a un diagnóstico diferencial de urgencia, ¿es una retención vesical? ¿es una anuria pre-renal? ¿es una anuria secretora? ¿es una anuria excretora?

El paciente con anuria postoperatoria, puede tener orina dentro de su vejiga que le ha llegado antes de que la anuria se haya producido.

El control de la diuresis con una sonda vesical permanente mientras se desarrolla una operación abdominal, es una medida prudente de control que chequea la secreción y excreción de orina durante el acto quirúrgico.

La retención vesical de orina se comprueba por cateterismo uretral, punción suprapúbica o ecografía.

Si hay retención de orina, el drenaje vesical debe ser mantenido durante 24 horas para seguir la evolución de la diuresis y descartar una anuria secretora asociada a la retención previa.

La ecografia renal muestra dilatación pielocalicial en las anurias obstructivas y no las muestra en las restantes.

Si la ecografía renal no muestra dilatación pielocalicial y la anuria se ha instalado rápidamente y con dolor abdominal intenso, la posible obstrucción vascular del pedículo renal es posible y el paciente debe ser evaluado con una angiografía.

Tratamiento:

La anuria obstructiva debe ser confirmada con el cateterismo ureteral uni o bilateral que inicia el tratamiento de desobstrucción.

Si ninguno de los uréteres es permeable al cateterismo, y la vía excretora esta dilatada la permeabilidad de la misma debe ser expedita, por lo menos en un lado, por medio de una nefrostomía percutánea.

Esta derivación deberá ser mantenida hasta compensar el equilibrio metabólico para después corregir la causa de la obstrucción.

El diagnóstico y el tratamiento de las anurias pre-renales y secretoras se hace una vez descartada y tratada la anuria excretora.
POLIURIA

Un adulto normal forma entre 800 a 1800 ml. de orina en 24 hs. La cantidad de orina orinada en un día se denomina diuresis. Si se desea designar la cantidad de orina formada por hora se debe usar el término de diuresis horaria, o diuresis minuto si se refiere a la orina formada en un minuto.

Una cantidad menor de 800 ml. de orina formada y evacuada se conoce con el término de oliguria.

Si la cantidad es de más de 1800 ml. en 2 hs. el término que la identifica es el de poliuria.

La cantidad de orina depende de la hidratación, de la función renal y de la desviación que pueda hacer el agua y la orina antes de llegar a la vejiga.

La poliuria puede tener origen en:

- aumento de la ingesta de agua.
- la ingesta de diuréticos y alimentos diuréticos: cafeína, tebaína.
- la reabsorción de edemas y derrames.
- la debida a la glucosuria de la diabetes (diabetes sacarina).
- después de resolverse un período de oligoanuria o anuria.
- después de sortear un período de retención aguda de orina.
- secundaria a procesos nerviosos, ansiedad, miedo, neurosis.
- insuficiencia en la formación de hormona antidiurética (diabetes insípida).
- Insuficiencia renal compensada con poliuria (diabetes azotúrica, diabetes nefrogénica).
- poliuria familiar hereditaria (idiopática).

La poliuria se acompaña de densidad baja y estable de la orina (1.010).

La mayor cantidad de orina ofrecida a la vejiga hace que la poliuria se acompañe de polaquiuria (o un mayor número de micciones diarias).

La poliuria puede ser permanente como sucede en la diabetes, o la insuficiencia renal.

Puede ser transitoria, cuando corresponde a un período de sobre ingesta de agua, de hidratación parenteral, la ingesta de infusiones con efecto diurético como el té, el café, el estigma de maíz, o como respuesta a la reabsorción de edemas como ocurre luego de la toma de diuréticos.

La comprobación de una poliuria permanente sin una causa evidente, como la toma de diuréticos o la sobre hidratación, debe obligar al estudio de la suficiencia renal.
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TRASTORNOS DE LA MICCION Y DE LA CONTINENCIA

La micción y la continencia dependen de la diuresis y de la función de la vejiga y la uretra.

La diuresis es la cantidad de orina emitida en 24 horas.

La micción normal es un acto consciente, voluntario y periódico por el cual la orina contenida en la vejiga se elimina al exterior en forma completa a través de la uretra.

La continencia es la capacidad de mantener la orina dentro de la vejiga durante un período que no altere el confort ni el reposo.

Cada uno de estos episodios tiene una duración, una frecuencia y un periodicidad que depende de la función de la vejiga, la uretra y de el volúmen de orina ofrecida por los riñones (diuresis).

La micción debe ser fácil, placentera, continua, voluntaria y durar segundos (15 a 20 segundos).

La continencia dura un tiempo más prolongado (de horas): 3 a 6 horas durante el día y 6 a 10 horas durante el sueño nocturno (en el que la diuresis desciende).

La continencia es un acto involuntario e inconsciente hasta un cierto volumen de llenado vesical, en el que aparece el primer deseo de orinar.

La continencia voluntaria y la interrupción de una micción en curso son actos voluntarios y conscientes.

Durante la continencia, no debe ocurrir ningún escape de orina por la uretra ni refluir a los uréteres cualquiera sea la presión de un esfuerzo abdominal.

Los trastornos de la micción y la continencia que pueden llevar a la consulta médica son:

1- Polaquiuria o necesidad de orinar más frecuentemente que lo habitual.
2- Micción imperiosa o necesidad urgente de orinar.
3- Micción en dos o tres tiempos o necesidad de orinar en dos o tres episodios seguidos.
4- Retención de orina o imposibilidad de vaciar completamente la vejiga.
5- Incontinencia de orina o pérdida involuntaria de orina por la uretra.
6- Disuria o dificultad para iniciar y mantener el curso de una micción.
7- Oliguria o orinar menos de 600 ml. de orina por día (en adulto).

Pueden modificar la micción:

8- la Anuria o falta de producción o llegada de orina a la vejiga con lo que la micción esta ausente por falta de llegada de      orina a la vejiga.
9- la Poliuria o aumento de la formación de orina en 24 hs. con lo que el número de micciones en 24 hs. aumenta      provocando polaquiuria.

POLAQUIURIA

Los volúmenes de cada micción dependen de la capacidad de la vejiga.

Normalmente se orinan 250 a 300 ml. por vez en cuatro micciones durante la vigilia.

Durante el sueño nocturno no se orina o se hace solo una vez por noche, cercana al momento de levantarse por la mañana.

Si este esquema varía, no es necesariamente patológico ya que su regularidad depende de muchos factores circunstanciales.

Un adulto normal orina entre entre 800 a 1500 ml. de orina en las 24 hs.

La diuresis es la cantidad de orina formada por los riñones en 24 horas.

El número de micciones diarias depende de la diuresis.

La diuresis depende del aporte de agua a los riñones, de la suficiencia renal y la permeabilidad de la vía excretora para eliminarla a la vejiga.

Si la diuresis aumenta (poliuria) y no hay pérdidas por fístulas o incontinencia, el número de micciones aumenta también.

Pero también las micciones pueden ser más frecuentes si la capacidad vesical disminuye aunque la diuresis sea normal.

Con diuresis normal, si el número de micciones supera las cinco durante la vigilia se dice que existe polaquiuria diurna y si el sueño nocturno de ocho horas se debe interrumpir para orinar más de dos veces, se dice que hay polaquiuria nocturna.

La polaquiuria es una de las consultas más frecuentes en Urología porque altera la libertad y el confort del paciente durante la vigilia e interrumpe su descanso durante la noche.

La mayor frecuencia de las micciones puede aparecer en forma aguda o instalarse y aumentar progresivamente, curar o mantenerse en ese estado en forma crónica.






















NICTURIA, NOCTURIA y POLAQUIURIA NOCTURNA

Un motivo frecuente de consulta urológica es la necesidad de orinar por la noche interrumpiendo las horas de sueño del paciente.

Muchos de estos enfermos no tienen durante el día síntomas irritativos ni obstrucción, residuo vesical, infección urinaria o carcinoma in situ que la justifiquen.

Habitualmente la polaquiuria ha sido asociada a una hipertrofia prostática, asociada a retención e infección urinaria.

Ya que algunos de estos pacientes no tienen polaquiuria diurna no están obstruidos y no tienen infección, ese síntoma se ha involucrado a:

1- Un proceso involutivo neurogénico que provoca una inestabilidad vesical durante el sueño.
2- A la disminución de la capacidad vesical que ocurre a medida que se avanza en edad.
3- A una alteración del ciclo circadiano de la producción de la hormona antidiurética.
4- Entre los motivos de polaquiuria ajenos a una enfermedad urológica, se encuentran, trastornos emocionales, pánico,      ingesta de alimentos, diuréticos o bebidas diuréticas, reabsorción de edemas o ascitis e ingestión compulsiva de agua      (potomanía).

Durante las horas de sueño la diuresis normalmente disminuye, así como la eliminación de Fosfatos y Sodio.

Esta oliguria fisiológica nocturna, que no supera la capacidad vesical en 8 horas de sueño, si no existe otro síntoma urinario, puede estar explicada por un incremento circadiano de hormona antidiurética hipofisiaria.

Si la diuresis nocturna se mantiene en los valores de la diuresis diurna es posible que en 8 horas de sueño la capacidad vesical sea alcanzada en una o dos oportunidades despertando el deseo de micción.

El aumento de la diuresis durante la noche puede ser debido a:

1-Ingesta de diuréticos.
2-Ingesta compulsiva de agua.
3-Reabsorción de edemas o derrames.
4-Diabetes sacarina y diabetes insípida. Insuficiente formación de la hormona antidiurética.

De estas causas la mayoría pueden ser descubiertas en base a un interrogatorio y a un examen físico prolijo.

La diabetes sacarina puede ser descubierta fácilmente con los estudios de laboratorio (glucemia, hemoglobina hidroxilada y curva de tolerancia a los glúcidos).

Diagnóstico:

Existen dos formas de polaquiuria una primaria o no urológica, que depende de la diuresis o cantidad de orina formada por los riñones y otra secundaria o urológica, que depende de la vejiga y la uretra.

La polaquiuria primaria puede ser provocada por poliuria (aumento de la cantidad de orina formada en 24 hs.) debida a la ingestión compulsiva de líquidos (potomanía), la toma de diurétcos, la diabetes sacarina, la diabetes insípida, la insuficiencia renal, que cursa con poliuria, la reabsorción de edemas, la ascitis, la insuficiencia cardíaca congestiva, la cirrosis hepática, la menopausia, el déficit de hormona antidiurética y en la ansiedad.

La polaquiuria secundaria puede ser debida a cualquier patología que disminuya la capacidad y complacencia de la vejiga y/o a una hipersensibilidad o hipercontractilidad de la vejiga y/o la uretra.

Son causa de polaquiuria secundaria: las inflamaciones de la vejiga (cistitis), los cuerpos extraños intravesicales (cálculos), los tumores de la vejiga, las prostatitis, el sindrome uretral, la obstrucción infravesical, el residuo vesical persistente, el reflujo vésicoureteral de alto grado, el adenoma y el carcinoma de la próstata.

La polaquiuria primaria puede asociarse a una polaquiuria secundaria.

Para analizar estas posibilidades es necesario conocer la diuresis, la ingesta líquida y el número y volumen de cada micción en las 24 horas (ver "cartilla miccional" en "Incontinencia de orina, guia para elegir un tratamiento", en este portal).

Si no existe poliuria y la polaquiuria persiste, puede ser la manifestación de una alteración de la función vesical.

En todo enfermo con polaquiuria se debe analizar:

1- Una cartilla miccional que permita conocer la diuresis.
2- Análisis convencionales de sangre, orina y sedimento urinario.
3- Urocultivo con conteo de colonias y antibiograma.
4- Un estudio ecográfico urogenital (renal y vesical pre y postmicción).
5- Una cistometria de llenado que permita conocer la capacidad, la complacencia y la sensibilidad de la vejiga.
6- Investigar la existencia de carcinoma in situ en la vejiga.

Es prudente no indicar ningún medicamento para tratar en forma sintomática ningún tipo de polaquiuria hasta no conocer estos parámetros que orientan la conducta terapéutica correcta.

Estos conceptos deben ser tenidos en cuenta antes de proponer cualquier tratamiento.

En condiciones normales, el ser humano secreta entre 800 y 1500 ml. de orina en 24 hs. (diuresis diaria).

El ritmo de excreción de orina, depende del balance entre la formación de orina en el riñón y la pérdida que ocurre por la diuresis, la materia fecal, la sudoración, la perspiración y la pérdida eventual por fístulas.

Durante la vigilia, se forman las tres cuartas partes de la orina y el cuarto restante se hace durante las horas del sueño nocturno.

Durante el sueño nocturno se forma menos orina y con eso se elimina menos sodio y potasio.

Este ritmo parece estar supeditado al ritmo circadiano en la excreción de la hormona antidiurética por la hipófisis.

Existen tres términos referidos a las micciones nocturnas que son empleados en forma indistinta para señalar la polaquiuria nocturna que corresponden a causas diferentes en su aparición: Nicturia, Nocturia y Polaquiuria nocturna.

NICTURIA (Diccionario Medico Salvat, 2da. Edición, 1974).

Es el volumen aumentado de la diuresis durante las horas del sueño nocturno con respecto al volumen de la diuresis de la vigilia.

Hay inversión del nictémero, es decir mayor cantidad de orina formada durante la noche que la cantidad formada durante el día, como ocurre en la nefritis intersticial crónica o la insuficiencia de hormona antidiurética.

La diabetes insípida puede ser sospechada por descarte de otros motivos de polaquiuria y con el auxilio de una cartilla miccional que registre el volumen de cada micción en cada momento del día y la noche.

La sospecha de una diabetes insípida toma cuerpo si el paciente ha padecido de enuresis infantil.

Uno de cada tres niños que han tenido enuresis infantil padecen de nicturia cuando llegan a la edad adulta sin necesidad de tener hipercontractilidad, hipersensibilidad de la vejiga o trastornos del sueño.

NOCTURIA (Mundy, A.R., Stephenson, T.P. y Wein, A.J. Urodynamics" 2da. Edicion, 1994).

Es la necesidad de levantarse durante el sueño nocturno para orinar.

Cuando ocurre como único síntoma, es inusual que exista alteración de la función vesical.

El motivo de la nocturia es el aporte de orina a la vejiga que llega a ocupar la capacidad funcional de la vejiga.

Ya que durante las horas de sueño es normal que la formación de orina disminuya, la cantidad de orina formada durante el sueño no llega a superar los 300 ml. por noche. De esta manera, el paciente sólo orina una vez por noche o no lo hace en absoluto.

Pero si la cantidad de orina es mayor, por reabsorción de edemas (nicturia) o una diuresis que sigue el ritmo de la vigilia, el paciente deberá levantarse a orinar más de dos veces por la noche (nicturia). Se considera que es un síntoma sin valor patológico a partir de los 60-65 años, si no supera a 2 episodios por noche que sólo despierta al paciente con deseo miccional interrumpiendo su descanso.

"Nicturia" y "Nocturia" son polaquiurias secundarias. Son términos que participan con el de "Polaquiuria nocturna" en designar la necesidad de orinar más de dos veces por la noche.

El tratamiento:

La polaquiuria nocturna, no asociada a polaquiuria diurna (en ausencia de patología vesicouretral, disfunciones vésicouretrales, infección urinaria o carcinoma in situ) corresponde a los cuadros conocidos con los términos de nicturia o a nocturias.

La NICTURIA es debido a la persistencia de un ritmo diurético nocturno similar a la diuresis de la vigilia. Este fenómeno anormal es posible que sea debido a déficit de la hormona antidiurética que altera su ritmo circadiano.

El tratamiento comienza con la restricción de la ingesta de líquidos seis horas antes de la hora de dormir por la noche.

Si esa medida no es suficiente, debe iniciarse el tratamiento con Desmopresin® a dosis de 2 mg. dos horas antes de acostarse. La diabetes insípida puede ser sopechada por descarte de otros motivos de polaquiuria y con el auxilio de una cartilla miccional que registre el volumen de cada micción en cada momento del día y la noche.

Habitualmente, la diabetes insípida cursa con poliuria y polaquiuria diurna y nocturna.

NICTURIA es el término empleado para designar la polaquiuria nocturna, que, no se acompaña de polaquiuria diurna y debida a un aumento de la diuresis secundaria a reabsorción de edemas, derrames o ingestión compulsiva de líquidos por la noche.

El tratamiento consiste en disminuir la ingesta de líquidos por la noche, y tratar los edemas y derrames que se hacen más evidentes en las últimas horas de la tarde.

Para ese objetivo la medicación con drogas diuréticas se programa en las horas de la mañana.