EFECTO	ALFABLOQUEANTES	FINASTERIDE	ESPECTANTE
MEJORIA	59 - 86%	54 - 78%	31 - 55%
% DE MEJORIA	51%	31%	SIN DATOS
MORBILIDAD	2.9 - 43.3%	13.6 - 18.8%	1 - 5% (a)
INCONTINENCIA	NO	NO	NO
COMPLICAR TRAT. QUIR.	NO	NO	NO
EYACULACION RETROGRADA	4 - 11%	NO	NO
DIAS DE INACTIVIDAD	3.5	1.5	1
DIAS DE INTERNACION	0	0	0

EFECTO	ATV	RTU	LASER	BALON
MEJORIA	94 - 99%	75 - 96%	78 - 83%	37 - 76%
% DE MEJORIA	79%	85%	73%	51%
MORBILIDAD	6.9 - 42.7%	5.3 - 30.7%	2.2 - 33.3%	1.7 - 9.8%
INCONTINENCIA	0.34 - 0.74%	0.68 - 1.4%	0.06 - 1.1%	SIN DATOS
COMPLICAR TRAT. QUIR.	0.6 - 14.1%	0.65 - 10.1%	1.34 - 2.65%	SIN DATOS
EYACULACION RETROGRADA	36 - 95%	25 - 99%	6 - 55%	SIN DATOS
DIAS DE INACTIVIDAD	21 - 28	7 - 21	7 - 21	4
DIAS DE INTERNACION	5 - 10	3 - 5	1 - 3	1

DROGA	VIDA MEDIA	TOMAS	EFECTOS SECUNDARIOS	NOMBRE COMERCIAL	PRESENTACION
PRAZOSIN	3 horas 12 horas	1 a 4 x d 1 a 2 x d	XXXX	DECLITEN (Ariston) x 30 y 100 comp. MINIPRES-R (Pfizer) x 30 caps.	1- 2 y 5 mg.
ALFUZOSIN	5 horas	1 a 3 x d	XXX	DILOTEX x 30 comp. DALFAZ (Temis Lostaló) x 30 comp.	2, 5 mg.
TERAZOSIN	12 horas a 18 horas	1 a 2 x d	XX	FOSFOMIK (Finadiet) x 14 y 28 comp. FLUMARC (Raffo) x 20 comp. ISONTIN (Abbott) x 14 y 28 comp. BLAVIN (Baliarda) x 20 y 30 comp.	2 y 5 mg. 2 - 5 y 10 mg.
DOXAZOSIN	10 horas a 20 horas	1 x d	XX	DOXOLBRAN (Phoenix) x 20 comp. CARDURA (Pfizer) x 14 y 28 comp.	1 - 2 y 4 mg.
TAMSULOSIN	24 horas	1 x d	X	SECOTEX (Boehringer Ingelhein) x 20 y 30 comp. OMNIC (Temis Lostaló) x 5 cápsulas	0,4 mg.

TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PROSTATA (HBP)

 

• INTRODUCCION
• TIPOS DE TRATAMIENTO
• TRATAMIENTOS MEDICOS DE LA HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PROSTATA (HBP)
• LA FITOTERAPIA EN LA HBP
• LOS ANTAGONISTAS ALFA 1 ADRENERGICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HBP
• TRATAMIENTO HORMONAL DE LA HIPERTROFIA BENIGNA DE LA PROSTATA
• TRATAMIENTOS INVASIVOS EN LA HBP
• BENEFICIOS Y PERJUICIOS DE LOS TRATAMIENTOS DE LA HBP
  
  
  
  
  

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INTRODUCCION

La obstrucción provocada por una próstata grande o chica puede ser estable o seguir un curso lento y progresivo sin dar otro signo que un chorro débil y deformado.
En ocasiones la existencia de la enfermedad, sorprende al paciente con una retención completa de orina que lo coloca en una situación crítica.

Cuando se ha llegado a un diagnóstico de certeza, el paciente con el especialista deberán decidir el tratamiento a seguir. El tener una HBP sin síntomas y sin obstrucción, no obliga a ningún tratamiento profiláctico para que la próstata no crezca o se asocie con un cáncer.

La HBP nunca se transforma en cáncer.

Aunque ambos pueden coexistir, son dos entidades diferentes. Cuando los síntomas y/o signos de HPB aparecen y un correcto diagnóstico se ha establecido, existen muchas propuestas de tratamiento.

Si una HBP causa obstrucción no controlable con tratamientos médicos, el tratamiento quirúrgico es la opción más acertada.

Existen circunstancias en que el tratamiento espectante es lo más adecuado, no hacer nada. Otras opciones son preparar al paciente para la operación o atenuar los síntomas con un tratamiento médico por un período prolongado.

La desobstrucción, lograda por cualquier medio, no asegura que los síntomas irritativos desaparezcan completamente (en poco menos de la mitad de los casos).

Reconocido un agrandamiento de la próstata, que no provoca ningún síntoma, el paciente sólo debe ser controlado periódicamente por un urólogo.
Este control está destinado a investigar la aparición de áreas sospechosas de cáncer en la próstata, de la evolución del residuo (si lo hubiera) y la aparición de complicaciones como la nfección y litiasis.

Los tratamientos "profilácticos", en ausencia de síntomas, no están convalidados en ninguna parte del mundo y pueden llevar al paciente a mantener una ansiedad innecesaria.

I) TIPOS DE TRATAMIENTO

Cuando un tratamiento debe ser planificado se debe tener en cuenta que todos aquellos de tipo quirúrgico, llevan consigo la carga no despreciable de riesgo tanto más elevado, cuanto mayor sean las patologías agregadas dadas por la edad o por enfermedades asociadas, cardiovasculares, neurológicas, psíquicas, ortopédicas, metabólicas etc.

Es indudable que a mayor edad, mayor es el riesgo de cualquier operación quirúrgica.
Cuando se considera que los síntomas son irreversibles y no han respondido a un tratamiento médico bien programado y controlado, recién el tratamiento quirúrgico puede ser propuesto.
Si durante el período de espectación, los síntomas no retroceden o se complican con retención de orina, infección no controlable o hemorragias frecuentes, una operación quirúrgica oportuna es la mejor solución.

Si se comprueba que la obstrucción ha provocado dilatación de las cavidades del riñón (uroestasia), la orina de la vejiga será drenada por un tiempo con una sonda hasta que la situación mejore.
En ocasiones la cirugía tiene alto riesgo, no es oportuna o el paciente no la acepta, optando por un tratamiento médico prolongado de resultados inciertos.

Existen medidas que sin llegar a la desobstrucción quirúrgica convencionalmente aceptada, proponen otros métodos alternativos para llegar al mismo objetivo. Estas modalidades tienen limitaciones precisas, que es necesario considerar antes de ser empleadas.

Los tratamientos de la HBP pueden ser no invasivos (médicos) o invasivos (quirúrgicos).


II) TRATAMIENTOS MEDICOS DE LA HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PROSTATA (HBP)

El tejido glandular de la próstata, está formado por glándulas acinosas separadas por tejido conjuntivo y fibras musculares que las rodean (estroma fibromuscular).
En próstatas normales, la relación entre el tejido glandular y el estroma, es de aproximadamente 2:1 y varía de 5:1 a 6:1 en la HBP.

El desarrollo de los acinos prostáticos está influenciado por la Testosterona. Cualquier droga o procedimento, que descienda la cantidad de Testosterona y/o su derivado, la Dihidrotestosterona, puede provocar la regresión o atrofia del tejido glandular hiperplasiado.

Otras hormonas: el Estriol y el Estradiol, actúan sobre el estroma de la próstata. Es posible que la disminución del Estriol y la Estrona, siempre elevados en los portadores de HBP, pueda hacer regresionar la hiperplasia del estroma de la próstata.

En interferir la acción de estas sustancias, se basan la mayoría de los tratamientos no invasivos de la HBP.


III) LA FITOTERAPIA EN LA HBP

Desde hace muchos años, los estractos de ciertas plantas son utilizados para el tratamiento de la HBP: Serenoa Repens, Pygeum Africanum, Hipoxia Rooperi, Urticaria Diocra, Cucurbita Pepa, Beta-Sitosterol y Stigmaterol.
Estos productos han mostrado controvertidos resultados objetivos. Es muy posible que la mejoría de los síntomas irritativos de la mitad de los pacientes así tratados, pueda ser el resultado del efecto placebo que tiene cualquier medicamento.

No ha sido probado todavía, que con la fitoterapia, el aumento del número de células glandulares de la próstata agrandadas (hiperplasia) se reduzca con estos remedios.
Se piensa que los estractos de ciertas plantas, interfieren en la producción de Dihidrotestosterona.
Por lo general, con su uso, los síntomas obstructivos, controlados con flujometría, mejoran en cerca del 65% de los pacientes tratados; fenómeno que sólo ocurre cuando la obstrucción se asocia a síntomas irritativos y no cuando la obstrucción es el único signo presente.

Es posible que los resultados publicados, sólo puedan ser explicados por la atenuación de la inflamación o a la mejor relajación del esfínter.
Los síntomas irritativos se acompañan siempre de un aumento de la contracción refleja de la musculatura de la próstata, fenómeno que puede obstruir a la uretra. En esta circunstancia la micción no es normal y la fitoterapia, sea por acción depletiva pelviana, miorrelajadora, antiinflamatoria o por simple acción de placebo, puede mejorar transitoriamente los síntomas. Pero al cumplir dos o tres semanas de tratamiento, a pesar de la mejoría lograda, la micción vuelve a sus valores de flujo primitivo sin diferencia significativa.


IV) LOS ANTAGONISTAS ALFA 1 ADRENERGICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HBP

Por muchos años, se pensó que la HBP no era más que una mayor proliferación de células glandulares (hiperplasia glandular), sin reparar que en el proceso patológico, el tejido intersticial y fibromuscular es cinco veces más abundante que el glandular en condiciones normales.

En la HBP, el tejido muscular, que rodea y recorre la próstata, se hace más denso rodeando a la uretra prostática y la perifería de la glándula.
Es muy posible, que la obstrucción de la uretra, empeore por la contracción de esta musculatura. Este fenómeno ocurre si suceden procesos inflamatorios vecinos ( como pasa en las prostatitis ) o por estímulos nacidos por la compresión de un adenoma glandular adyacente.

En la práctica se ha observado que medicamentos que relajan estas fibras musculares son capaces de mejorar dramáticamente los síntomas tanto irritativos como obstructivos cualquiera sea el volúmen de la próstata.
La mejoría de los síntomas de obstrucción e irritación de la HBP se puede conseguir relajando la nusculatura que rodea al cuello vesical, la próstata y la uretra.
Esto es posible bloqueando los receptores neuromusculares alfaadrenérgicos ubicados en las fibras musculares de esas estructuras.
Por esta característica a los medicamentos que tienen esta propiedad se los denomina alfabloqueantes.

Una de las primeras drogas usadas para ese propósito, fue la FENOXIBENZAMINA, una sustancia utilizada en medicina para dilatar a las arterias y capaz de provocar hipotensión arterial somnoliencia y palpitaciones.
El PRAZOSIN, el ALFUZOSIN, el TERAZOSIN, el DOXAZOSIN y el TAMSULOSIN han mostrado un efecto significativo en la mejoria de los síntomas irritativos y obstructivos de origen prostático (ver cuadro I).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La acción de estos productos, aún a la dosis máxima tolerada, no llega a igualar la mejoría conseguida como lo hace la desobstrucción quirúrgica.
El uso de los alfabloqueantes no está libre de síntomas secundarios a veces intolerables o inadecuados: hipotensión arterial, somnoliencia, taquicardia, fatiga y demora o ausencia de eyaculación.
El tratamiento con alfabloqueantes mejora al 61% de los pacientes con síntomas irritativos, mientras que otros productos, de efecto aparentemente inócuo, como los placebos, alcanzan la mejoria del 51%.


V) TRATAMIENTO HORMONAL DE HIPERTROFIA BENIGNA DE LA PROSTATA

A fines del siglo XVII, se observó que la castración en toros, provocaba la atrofia de la próstata y de las vesículas seminales.
Esta respuesta dió motivo a pensar, que la secreción de ciertas sustancias producidas en los testículos eran importantes para el desarrollo de los órganos genitales.
De esta manera nació la idea de que disminuyendo de alguna manera las secreción de la testosterona, fuera posible disminuir el tamaño de la próstata si esta se agrandaba.
Esta teoria tan atrayente y promisoria, se encuentra todavía en plena discusión ya que definitivamente no se conoce aún, cúal es el motivo por el que los acinos glandulares y el tejido fibromuscular de la próstata, prolifera a partir de los 40 años, edad en la que el tenor hormonal androgénico tiene tendencia a disminuir.

Si bien la Testosterona es importante para el desarrollo de los órganos genitales masculinos, para que su efecto se cumpla, es necesario que las células de estos tejidos la "identifiquen" a través de los receptores específicos.
El efecto de la Testosterona sobre el núcleo de estas células (sitio donde se comanda la reproducción celular) se ejerce a traves de un derivado de la Testosterona: la Dihidrotestosterona. Para que la Testosterona pueda transformarse en Dihidrotestosterona (su derivado más activo), se requiere la actuación de, una sustancia formada en las células glandulares: la 5-alfa reductasa.

El tejido fibromuscular, depende también de los andrógenos, para lo que dispone también de receptores celulares que los reconocen.
La Androstenediona producida en la glándula suprarrenal y parte de la Testosterona circulante se transforman en dos estrógenos: el Estriol y la Estrona. Para que esto se haga posible es necesario la actividad de la aromatasa un catalizado celular.
La Estrona y el Estradiol, facilitan la proliferación de las células del estroma y aumentan el tono de sus fibras musculares.
Esto permite interpretar como es posible interferir la acción de la Testosterona, disminuyendo su producción o interfiriendo su transformación en Dihidrotestosterona, Estriol y Estrona y por esos caminos bloquear el crecimiento de la próstata.

a) Los agonistas LH:

Se llama agonista, todo agente que tiene la misma acción que el original o específico para cumplir una función determinada.
Estudios experimentales en perros, han mostrado que si se estimula a la hipófisis con hormonas gonadotroficas (HG) para que produzca más LH, al cabo de un tiempo, los testículos y la próstata del animal se atrofian reduciendo su tamaño a un 50%.
Con esa intención, la estimulación de la hipófisis se realiza a través de las llamadas hormonas liberadoras de gonadotrofinas a nivel de la hipófisis (GnRH).

La investigación clínica ha mostrado que la estimulación con ciertas hormonas sintéticas específicas, incrementa la producción de la hormona luteinizante (LH) y de la hormona folículoestimulante (FH). Este fenómeno, provoca transitoriamente en los varones, una elevación de la Testosterona.
Sin embargo, si la estimulación perdura, entre dos a tres semanas, las concentraciones de las hormonas luteinizantes (LH) y Folículo estimulantes (FSH), disminuyen dramáticamente, simulando un cuadro de castración.

Estos productos, producidos actualmente en forma sintética, son similares a los naturales y se conocen como agonistas LH- RH (Gn-RH).

Este fenómeno de descenso de la Testosterona, luego de la estimulación prolongada de la hipófisis, no ha sido aún totalmente aclarado. Es posible que se deba a un proceso de agotamiento en el proceso de estimulación glandular. Con el uso prolongado de Gn-RH, el tamaño de la HBP disminuye entre el 32 al 75% al cabo de tres meses de tratamiento mostrándose efectiva para mejorar, no sólo los síntomas irritativos, sino también los de tipo obstructivo de la HBP.

Todos los pacientes así tratados muestran una disminución ostensible de la líbido y de la potencia sexual, efecto muy desagradable para los que tenían esta capacidad antes del tratamiento.
La mejoria observada al mes, se acentúa con el correr del tiempo siempre que el tratamiento se haga en forma permanente.

El tratamiento de la HBP, con Gn-RH, es una opción aceptable para todos aquellos que no son candidatos para la cirugía, que no la aceptan o a los que se los quiere poner en mejores condiciones para una operación menos sangrante.

b) Los antiandrógenos:

Los antiandrógenos son sustancias que se oponen a la acción de los andrógenos (hormonas masculinas). Determinadas sustancias, por su acción bloqueadora de la Testosterona y Dehidrotestosterona, actúan oponiéndose al crecimiento de la próstata. Estas sustancias, denominadas antiandrógenos son utilizadas no sólo para el tratamiento de la HPB sino también para el control del carcinoma de la próstata (CaP).

La Flutamida y la Nilutamida:

La Flutamida y la Nilutamida, son drogas sintéticas, que bloquean a los receptores celulares de la Testosterona impidiendo su entrada en las células.
El tratamiento con Flutamida provoca un alivio a los síntomas irritativos y obstructivos tanto de la hiperplasia benigna (HPB) como del CaP.
El 45% de los pacientes sometidos a la ingesta de 300 mg. diarios de Flutamida, durante más de dos meses, mejoran entre el 50 al 60% la intensidad de sus síntomas. Esta mejoría se acompaña de impotencia, ginecomastia y mastodinia.

Inhibidores de la 5-alfa reductasa:

Para que la Testosterona pueda actuar en el interior de las células glandulares en el núcleo, debe transformarse en un derivado más activo y permeable, la Dihidrotestosterona. Para que esto sea posible es necesaria la acción catalizadora de una sustancia ubicada dentro de la célula a la que se la denomina 5-alfa-reductasa. Si de alguna manera se bloquea este proceso, la acción de la Testosterona no podrá ser ejercida.

El Finestaride impide ese proceso interrumpiendo la transformación de Testosterona en Dihidotestosterona activa. Este bloqueo interfiere en la líbido y provoca impotencia en el 75% de los varones potentes y un 45% de ginecomastia y mastodínia en todos ellos.
Con este medicamento se ha mostrado que entre un 30% al 40% de los pacientes, mejoran los síntomas obstructivos y un 60% lo hacen con los síntomas irritativos. Estos resultados son moderadamente superiores a los obtenidos con medidas higiénico-dietéticas, psicoterapia, ansiolíticos placebos y fitoterapia.
Con el Finestaride, el volúmen de la próstata adenomatosa, se reduce en un 20% en los pacientes después de un año de tratamiento y en un 30%, si este perdura más de dos.

Antiandrógenos de acción mixta:

La Testosterona, puede disminuirse, inhibiendo la formación en los testículos o bloqueando la activación que ejerce la gonadotrofina hipofisaria.

El Acetato de Megestrol:

El acetato de Megestrol, disminuye la actividad de la LH hipofisaria, descendiendo su cantidad y bloqueando los receptores androgénicos a nivel periférico.
Los pacientes tratados con esta sustancia, mejoran en un 78% sus síntomas en comparación con la mejoría del 57% de los tratados sólo con placebo.
El tratamiento con acetato de Megestrol provoca pérdida de la potencia sexual, ginecomastia y mastodinia.

El Acetato de Ciproterona:

El acetato de Ciproterona es un esteroide sintético que hace disminuir la Testosterona circulante, inhibiendo su formación en los testículos y disminuyendo la actividad de la Dihidrotestosterona en el núcleo de las células prostáticas.
Aunque se la utiliza preferentemente en el tratamiento del cáncer de la próstata, su uso en HBP, atenúa en el 70% de estos pacientes los síntomas irritativos, el 67% consiguen mejorar la obstrucción, pero sólo el 50% reduce el volúmen de la glándula hipertrofiada. Un tercio de ellos disminuye la potencia sexual.

Las hormonas femeninas:

La mayor proporción de tejido hiperplasiado en la HBP, no es el sector glandular sino el estroma fibromuscular que lo rodea.
Se ha comprobado que el crecimiento de este tejido depende de los estrógenos Estrona y Estradiol.
Estos estrógenos, aumentados en los pacientes con HBP, serían los mayores responsables de la hiperplasia del estroma y del hipertono de sus fibras musculares.
Una sustancia que facilita la transformamación de la Testosterona en estos estrógenos es una aromatasa, que puede ser bloqueada por un producto sintético: el Atamestane.

El Atamestane:

El Atamestane produce en el varón adulto, reducción de los estrógenos sin afectar los niveles de la Testosterona y por este mecanismo es capaz de controlar el crecimiento del estroma hiperplasiado sin provocar impotencia.
El Atamestane provoca algunos efectos secundarios: náuseas, cefalea y constipación. Con este producto, la frecuencia de las micciones y los síntomas de obstrucción se atenúan y la próstata reduce su tamaño.
Aunque estos hallazgos permiten tener una nueva esperanza en el tratamiento médico de la HBP, su aplicación en clínica no ha sobrepasado todavía la etapa experimental.

Tratamientos combinados:

Cuando se consideren cualquiera de los tratamientos médicos ofrecidos, se debe tener en cuenta, que un 45% de los buenos resultados subjetivos obtenidos, se debe sólo al mecanismo placebo y/o a la evolución natural de le enfermedad. En algunos varones y a partir de cierta edad, la próstata se atrofia naturalmente.
Aunque ya se dispone de drogas que actúan sobre cada uno de los componentes del tejido prostático (glandular, estroma y fibras musculares) el tratamiento combinado con varias de ellas, no ha conseguido mejores resultados que los obtenidos cuando se las ha usado en forma aislada.
Desafortunadamente, aunque sólo se persiga una atenuación de los síntomas, estos productos suelen tener efectos secundarios indeseables no siempre bien tolerados por el paciente y de los que debe estar avisado: impotencia, ginecomastia, mastodinia, hipotensión arterial, taquicardia, náuseas, constipación, diarrea, somnoliencia e insomnio.


VI) TRATAMIENTOS INVASIVOS EN LA HBP

Los tratamientos invasivos en la HBP, pueden ser instrumentales o quirúrgicos.
Cualquier tratamiento invasivo implica complicaciones que pueden hacer correr riesgos al paciente: infección, embolias, hemorragia etc.
Aunque algunos pueden ser hechos sin ningún tipo de anestesia la mayoría de ellos lo requieren y esto aumenta los riesgos neuro y cardiovasculares.

a) TRATAMIENTOS INSTRUMENTALES:

1- El cateterismo uretral:

La instalación de una sonda por la uretra, es un procedimiento usado en casos de una retención aguda de orina (RAO).
Habitualmente, permite sortear un episodio de urgencia, al cabo del cual, la micción suele recuperarse en base a un tratamiento médico adecuado.
Generalmente, cerca de la mitad de los enfermos que hacen una RAO, recuperan la micción luego de usar una sonda permanente por unos días. Pero el 80% de ellos, necesitarán algún procedimiento quirúrgico en el término de seis meses.

Cerca del 20% de los varones con HBP sin síntomas o con síntomas atenuados, pueden hacer una RAO por un accidente cerebrovascular, el uso inadecuado de sedantes, la impactación de un bolo fecal, la acción del alcohol o de alguna droga antiespasmódica.

Muchos de ellos, una vez sorteada la etapa aguda mantienen o agravan sus síntomas anteriores al episodio, y obliga a adoptar una medida más activa.
Sin embargo si el estado clínico no autoriza a correr riesgos inoportunos, un plan de cateterismo intermitente, puede ser preferible al uso de una sonda en permanencia, sea en forma definitiva o hasta que la situación permita proyectar alguna otra actitud.

2- Las prótesis intraprostáticas:

Las prótesis intraprostáticas son dispositivos rígidos que se introducen por la uretra. Sirven para mantener al cuello vesical y a la uretra prostática, permanentemente abiertos dejando expedita la obstrucción.

Existen prótesis temporales que deben ser reemplazadas cada cuatro a seis meses. Otras son definitivas, las que una vez instaladas se incorporan a los tejidos manteniendo la permeabilidad de la uretra (fig. 1).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Estas prótesis tienen especial indicación en todas las obstrucciones de la uretra prostática, sea por HBP o cáncer; en los que el manejo con sonda no es apropiado, en los que existen riesgos para una operación quirúrgica y en los que no aceptan ninguno de esos procedimientos.

Tienen limitaciones y contraindicaciones que deben ser analizadas antes de proponerlas: enfermedad tumoral de la vejiga, cálculos vesicales, trastornos importantes de la coagulación sanguínea, enfermedad neurológica que impida el control de la función vesical, artrosis severa de cadera que dificulte las maniobras para introducirla, e hipertrofia del lóbulo medio de la próstata.

Cuando están bien indicadas, tienen un 80% de buenos resultados aunque no están exentas de complicaciones que es preciso ponerlas en conocimiento del enfermo antes de emplearlas: disconfort, dolor o molestia al sentarse, dolor permanente, urgencia miccional, incontinencia por deslizamiento, expulsión espontánea al exterior, desplazamiento hacia la vejiga, lesión de la uretra con estrechez secundaria, incrustación y calcificación, que obligan a retirarlas.

3- Los balones de dilatación:

La idea de dilatar a la uretra y el cuello vesical en forma forzada, para conseguir la desobstrucción de ese sector no es una idea nueva. A fines del siglo XIX un urólogo francés llamado Mercier, fabricó un instrumento articulado, que introducido por la uretra, dilataba la uretra prostática expandiendo sus cuatro ramas.
El fundamento de esta táctica es romper las comisuras que unen los lóbulos de la próstata disminuyendo la tensión de la cápsula que la rodea y permitir la expansión de la uretra (fig 2/a).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A partir de 1984, la dilatación uretral, se practica con balones inflables introducidos por la uretra, que controlados con radiología o ecografía, consiguen romper las comisuras prostáticas en base a una dilatación hidráulica controlada (fig 2/b).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Electivamente, la dilatación con balón, es empleada en pacientes con alto riesgo, sin trastornos en la coagulación sanguínea, sin hiperplasia del lóbulo medio de la próstata y en ausencia de cáncer de la vejiga o de la próstata.
Este método, no está libre de complicaciones como retención postoperatoria, hemorragias, inflamación de los epidídimos y los testículos y bacterihemia. En el mejor de los casos, no logra una desobstrucción completa. La mejoria inicial del 75% de los así tratados, no se mantiene más de seis meses y se debe optar por otros procedimientos.

4- La hipertermia:

El aumento de la temperatura en los tejidos, dentro de ciertos límites, tiene un efecto resolutivo de los procesos inflamatorios y espasmódicos de la musculatura. Llegada a cierto nivel causa lesión y muerte de las células.
El aumento de la temperatura en la próstata puede ser lograda a través de ondas eléctricas de baja frecuencia (ondas cortas y microondas) las que se hacen llegar por conductores introducidos por la uretra o el recto.

En el año 1980, se retomó el uso de estas corrientes para el tratamiento del cáncer de la próstata, la prostatitis crónica y la HBP.

Ha sido demostrado que cuando la temperatura alcanza más de 45º Cº (hipertermia), provoca lesión de los tejidos en una profundidad que puede alcanzar los 15 mm. y en caso de la próstata, su tamaño puede ser reducido por necrosis. Temperaturas hasta 46º Cº, pueden ser toleradas sin anestesia, pero por encima de ellas la sensación de quemadura es tan intensa que obliga a su empleo.

El procedimiento se utiliza en una o varias sesiones en forma de una aplicación diaria de 30 a 90 minutos.

La hipertermia está especialmente indicada en los procesos inflamatorios de la próstata (prostatitis crónica) y en el adenoma inflamado (adenomitis).

No ha sido aún probado que tenga algún poder reductor de la hiperplasia prostática benigna y los buenos resultados obtenidos, deben ser atribuidos más al efecto descongestivo y miorrelajante del calor, que a un achicamiento tumoral por lisis o apoptosis de los tejidos.

El 52% de los pacientes con HBP, tratados con este método, mejoran sus síntomas irritativos, menos de la mitad (40%), notan un chorro más fuerte, pero el tamaño de la próstata no se reduce en forma significativa en ninguno de ellos.

Cuando la termoterapia se usa por vía intrauretral, los resultados son superiores, pero sus complicaciones son más frecuentes (27% al 8%).

Una última modalidad de la hipertermia, es la llamada Termoterapia hídrica (Water Induced Thermotherapy- WIT), basada en un balón posicionado en la uretra prostática. Este balón es insuflado con una corriente de agua calentada a 60º Cº fuera del paciente. Este procedimiento pareciera tener algunas ventajas sobre los anteriores. Aunque todavía no ha sido usado en series importantes de pacientes, los resultados clínicos iniciales son halagüeños ya que obtiene un 39% de mejoría del flujo, la orina residual se reduce un 69% y los síntomas mejoran un 44%.

5- Laserterapia:

Desde 1984, la alta energía del rayo Láser, es empleda para el tratamiento de los tumores.
En el caso de la HBP, el haz de rayos es conducido por un endoscopio hasta la uretra prostática. Dada la alta temperatura conseguida es posible fotocoagular y carbonizar al tejido subyacente. El control del procedimiento se hace con una óptica anexa al aparato.

El tratamiento de la HBP con rayo Láser tiene ciertas ventajas, precisas indicaciones, complicaciones y contraindicaciones que es necesario conocer antes de indicarla.
La mayor ventaja del método es el de poder ser aplicado a enfermos de alto riesgo en los que otros métodos quirúrgicos tienen limitaciones. Aunque debe ser realizada con anestesia regional o general, el tiempo de anestesia es de cerca de 30 minutos. Los tejidos son termocoagulados y carbonizados con lo que no existe sangrado inmediato. El paciente debe permanecer 48 horas con sonda en permanencia, a cuyo término es retirada y el paciente es dado de alta orinando.

El voluminoso tamaño del adenoma, la existencia de lóbulo medio y el carcinoma asociado son limitaciones que deben ser analizadas por el cirujano tratante que las considerará y decidirá de acuerdo a su experiencia.
Las complicaciones más frecuentes son la retención de orina postoperatoria, la hemorragia secundaria y la litiasis vesical en el postoperatorio alejado.

Con este procedimiento más del 50% de los enfermos tratados por HBP mejoran los síntomas obstructivos pero alrededor del 30% de ellos mantienen los de tipo irritativo.

6- Pyroterapia:

La hipertermia focal extracorpórea (pyroterapia- H.F.E), es un nuevo método alternativo que utiliza ondas de ultrasonido de altísima frecuencia capaces de generar temperaturas tan elevadas como los 100º Cº en el interior del cuerpo sin lesionar los tejidos que debe atravesar para alcanzar su objetivo. La onda llega a la próstata desde un equipo extracorpóreo sin necesidad de invadir ni ponerse en contacto con niguna estructura anatómica del enfermo.

Los resultados de este procedimiento no han sido todavia evaluados, dado el escaso tiempo transcurrido de su propuesta para la asistencia en humanos.

b) TRATAMIENTOS QUIRURGICOS DE LA HBP:

Los tratamientos quirúrgicos llevan implícito ciertos riesgos que los limitan.
Luego de los cincuenta años de edad, los padecimientos cardiovasculares y neurovasculares, son estadísticamente más numerosos que a menor edad. Esta es una consideración que debe ser tenida en cuenta al decidir la indicación y oportunidad de un acto quirúrgico.

Indicaciones:

1. Cuando no existan riesgos de tipo cardiovascular o cerebrovascular no controlables.
2. Cuando la obstrucción infravesical provoque retención evolutiva.
3. Si el resíduo no se asocia con evolutividad, infección, litiasis tumor o uronefrosis su sola existencia no es motivo      suficiente para desobstruir a un paciente.
4. Cuando el residuo vesical se complique con litiasis o infección no controlable.
5. Cuando existiendo obstrucción controlable con tratamientos médicos el seguimiento del paciente no pueda estar      asegurado.
6. Cuando haya ocurrido un cuadro de retención por obstrucción y el paciente deba realizar viajes que lo alejen de los      centros médicos.
7. Cuando la HBP se haya complicado con hematuria severa.
8. Cuando la vejiga necesite aumentar su presión a cifras elevadas (>70 cm/H2O) para conseguir su vaciamiento.

Si la propuesta quirúrgica es aceptada por el enfermo, es aconsejable, una adecuada preparación psicofísica y el empleo de descongestivos pelvianos y alfabloqueantes. Estas medidas atenúan muchas de las alternativas desagradables del postoperatorio: hemorragias, ansiedad, hipercoagulabilidad, tenesmo vesical etc.

El paciente que acepte la operación debe ser informado de:

1. Que cualquier método quirúgico empleado puede provocarle falta de eyaculación al exterior (retroeyaculación) lo      que no significa perder la potencia sexual.
2. Como en la adenomiomectomía, la cápsula prostática se conserva, la operación no es en manera alguna profilaxis      del cáncer de la glándula que puede aparecer a ese nivel meses o años después.
3. Que una vez extirpado el adenoma, la biopsia de la pieza puede mostrar nido de células cancerosas imposibles de      detectar en forma anticipada por los métodos tradicionales, y sólo visibles con los múltiples cortes seriados de la      pieza ya extirpada.

Tipos de procedimientos quirúrgicos en el tratamiento de la HBP

Los tres procedimientos quirúrgicos que se emplean más frecuentemente son: la resección transuretral de la próstata (RTU), la prostatotomia endoscópica (PE) y la adenomiomectotomia a cielo abierto (ATV).

a. La resección transuretral de la próstata (RTU) (fig. 3).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Es un procedimiento que se realiza a través de un tubo de 5 a 7 mm. de diámetro y 20 cm. de largo, que se introduce por la uretra. Por dentro de este tubo corre una óptica que ilumina el interior y una delgada ansa que sirve para resecar electricamente a los tejidos.
La RTU es el procedimiento de elección si se cumplen algunas condiciones para su realización:

- debe ser hecha por un cirujano suficientemente entrenado en el método y con conocimientos de los procedimientos    a emplear frente a complicaciones intraoperatorias.
- Aunque la RTU puede ser hecha cualquiera sea el tamaño de la próstata, es habitual que se la emplee cuando tiene    un peso de alrededor de 30 a 60 gr. (calculado por ecografia, o por el cirujano luego de un examen endoscópico).
- El paciente no debe tener estrechez de la uretra y sus caderas no deben estar fijadas por artrosis que impida la    separación de los muslos en las maniobras de introducción y trabajo del instrumento.
- No debe tener trastornos severos de la coagulación.

Para que el cirujano pueda ver lo que esta haciendo durante el procedimiento, es necesario que una corriente de agua estéril limpie la sangre que va apareciendo. La presión de este líquido, se opone a la salida de la sangre venosa, pero al mismo tiempo se introduce en la circulación general. Si este ingreso es excesivo, provoca serios inconvenientes: sindrome de sobrecarga acuosa, insuficiencia cardíaca aguda y hemólisis. Por esta razón, la RTU debe hacerse bajo un régimen bajo de presiones (entre 40 a 60 cm. de agua) y con un límite de tiempo (entre 45 a 60 minutos), dependiendo éste de la habilidad del cirujano y del volúmen del adenoma.

Los inconvenientes intraoperatorios no son frecuentes, pero obligan a decisiones rápidas y ejecutivas.
Las principales son: hemorragia incontrolable, perforación de la vejiga y lesión de la uretra creando un falso camino hacia la próstata (falsa vía).
Por lo general estos inconvenientes se solucionan rápidamente suspendiendo el procedimiento, instalando una sonda con balón por la uretra o haciendo una talla vesical (drenaje de la vejiga a través del abdomen).
Terminada la operación, el paciente debe permanecer con una sonda instalada por la uretra durante 24, 48 o 72 horas, según cada caso para facilitar la salida de sangre mezclada con la orina.

Complicaciones inmediatas de la RTU por HBP

Las complicaciones durante las primeras horas que siguen a un RTU de la próstata son:

- Taponamiento de la sonda por coágulos que se soluciona con el lavado contínuo del circuito y/o aspiración.
- Gastritis hemorrágica y vómitos, provocados por el stress lo que obliga a persistir con la hidratación con suero    endovenoso, medicación sedante y suprimir la ingesta por boca.
- Inflamación aguda de los epidídimos o los testículos que se trata con antibióticos y antiinflamatorios.
- Inflamación por infección severa de la uretra (uretritis aguda) que obliga a drenar a la vejiga por una talla vesical o    punción suprapúbica.
- Shock séptico por bacterihemia lo que obliga a cuidados específicos de Terapia Intensiva.

Complicaciones alejadas de la RTU por HBP

- Luego de retirada la sonda de la uretra, el paciente puede sentir ardor para orinar, ver que la orina está mezclada    con sangre y que debe orinar frecuentemente.
   Estos síntomas se atenúan progresivamente para desaparecer al cabo de una o dos semanas.
- En algunos, durante unos días, la incontinencia de orina aparece en la posición de pie o en los esfuerzos. Pero al    cabo de algunas semanas se recupera totalmente o a través de un tratamiento apropiado.
- La hemorragia secundaria que puede ocurrir entre la primera y tercera semana del postoperatorio, es poco frecuente    y puede ocurrir por la caida de una escara de la resección eléctrica. Raramente es necesario tratarla con una nueva    electrocogulación, ya que suele responder bien a los tratamientos conservadores: sonda permanente y lavado    contínuo durante 5 a 10 días.

Resultados finales de la RTU por HBP

- Los mejores resultados se obtienen cuando la operación es realizada por un cirujano entrenado en el procedimiento    y que se ajuste a sus posibilidades e indicaciones.
- Esta operación no debe dejarse abandonada a la preferencia del paciente en la creencia que la vía endoscópica evita    el uso de la sonda y es de un postoperatorio constantemente corto y benigno.
- Aunque así sucede en la mayoría de los casos, esos resultados están sujetos a muchos factores imprevisibles.
- La posibilidad de complicaciones alejadas: estrechez del cuello vesical, estrecheces de la uretra e incontinencia de    orina es del 1%, 2.9% y del 5% respectivamente.
- La mortalidad operatoria es de cerca del 0.59%.
- Los buenos resultados finales al cabo de cinco años son del 89%.

b. La operación a cielo bierto de la HBP (adenomiomectomia transvesical) o ATV (fig. 4).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

El adenoma de la próstata puede ser extirpado como puede hacerse para retirar el carozo de un durazno.
Hay casos en los que este desprendimiento es muy fácil, como lo es cuando el carozo no está pegado a la pulpa.
Pero en otros, el adenoma esta firmemente adherido a su cápsula y la enucleación puede se dificultosa y proclive a complicaciones intra y postperatorias (hemorragia, estrechez, incontinencia).
Por ese motivo, la ATV no es ideal si la próstata es pequeña y es asiento de prostatitis crónica.
La ATV puede hacerse a través de las paredes del abdomen abriendo la vejiga o abriendo la cara anterior de la próstata (vía retropúbina u ATP, Op. de Millin).

En determinadas circunstancias la próstata puede ser extirpada a través de una incisión ubicada por delante del ano, es la denominada vía perineal.
La táctica más empleada en la extracción de una HBP a cielo abierto es la vía llamada transvesical.

Resúmen de la técnica:

La operación debe hacerse electivamente con anestesia raquídea o peridural para evitar complicaciones broncopulmonares tan frecuentes en los varones fumadores de más de 65 años.
Luego de cortar las paredes del abdomen por encima del pubis, se entra en la vejiga y se separa la próstata del cuello de la vejiga y de su cápsula. Esta maniobra se hace con electrobisturí, espátula o en forma digital. La próstata se desinserta de la uretra con un corte de tijera, cuidando de no lesionar el esfínter para que no haya incontinencia. Luego de coagular y/o ligar los pequeños vasos que sangran, la vejiga y las paredes del abdomen se suturan, dejando una sonda vesical para facilitar la salida de orina.
De acuerdo a cada cirujano, puede o no instalarse un tubo de latex que a través de la pared del abdomen llega a la vejiga asegurando el drenaje de la orina si la sonda de la uretra se tapa con coágulos (talla vesical o cistostomía).
Al cabo de uno o dos días, cuando la posibilidad de obstrucción de la sonda desaparezca, se retira el tubo de la talla y dos o tres días más tarde, la sonda de la uretra.
Para el retiro del tubo de la talla y de la sonda, no es necesario ningún tipo de anestesia ya que las maniobras son indoloras.

c. Indicaciones y limitaciones de cada uno de los procedimientos quirúrgicos en el tratamiento de la HBP

La polémica en la preferencia entre cada uno de los procedimientos, persiste todavía sin haber un consenso definitivo. Las estadísticas realizadas hasta la fecha se prestan a errores groseros, ya que es prácticamente imposible comparar los mismos parámetros en todos los pacientes por estar sujetos a gran número de factores que hacen variar en forma importante las conclusiones finales.
El factor personal de idoneidad y entrenamiento del cirujano actuante es uno de los principales factores, no siempre igual o comparable a la de otros aún de su mismo equipo qurúrgico.
Así una próstata de más de 100 gr. puede se resecada por algunos pero no por todos ellos, aunque clamen por su capacidad suficiente. Ese mismo tamaño podrá ser operado a cielo abierto por otros con gran eficiencia y es posible que sus resultados superen a los del mejor reseccionista.

La cirugía a cielo abierto (ATV) tiene, sobre los otros procedimientos, las siguientes ventajas:

1. Puede ser realizada aún en pacientes con artrosis severa de cadera en los que es difícil la separación de las piernas      para hacer un procedimiento endoscópico.

2. Con una buena asistencia cardiovascular y anestesiológica el cirujano no está obligado por el correr del tiempo,      como sucede en la RTU, y puede darse la comodidad de operar en forma prolija y cuidadosa.

3. El campo operatorio es amplio y no está limitado, como en los procedimientos endoscópicos, circunscripto al      campo óptico del instrumento.

4. En caso de hemorragia abundante, el taponamiento transitorio y la prudente espera, permiten resolver, con calma y      tiempo suficiente el problema.

5. En caso de apertura de una gruesa vena o lago venoso, en una RTU, la intervención debe ser frecuentemente      suspendida, se debe colocar una sonda con balón en tracción y drenaje, y esperar una segunda oportunidad (días      o semanas) para completar la resección iniciada y no terminada en forma completa.

6. En el 80% de los casos, la RTU por HBP, sólo se limita a "tunelizar" más o menos ampliamente a la próstata y no a      la extracción completa del adenoma a ras de su cápsula.

7. El examen anatomopatológico, macro y microscópico de la pieza o los pequeños trozos de la resección efectuada,      se presta a ser más incompleto en la RTU que en la ATV.
     En el examen del adenoma extirpado en su totalidad, la pieza puede ser analizada completamente.
     De esa manera pueden ser identificadas zonas tanto centrales como periféricas en la búsqueda de células      cancerosas asociadas en el proceso. Esto es muy importante para el seguimiento del paciente.

8. La extirpación incompleta de la RTU hace que la posibilidad de una reoperación por una nueva HBP en los      próximos cinco años, sea del 13% mientras que para la cirugía a cielo abierto (ATV) sea del 3.5%.

9. La posibilidad de desarrollar estrecheces de la uretra es de alrededor del 8% para cualquier tipo de tratamiento      quirúrgico sobre la próstata, sea a cielo abierto o por vía endoscópica.

10. Toda extracción de un adenoma de la próstata tiene un 89% de posibilidad de anular la eyaculación del semen al       exterior. Esto se debe a que en estas operaciones el cuello de la vejiga debe quedar ampliamente abierto. En esa       circunstancia, el semen eyaculado se vuelca dentro de la vejiga y no sale al exterior. Este hecho no interfiere en la       potencia sexual.

En un análisis multicéntrico, de las diferentes modalidades de tratamiento de la HBP, el Dr. McConnell y col. han resumido los resultados de cada uno de ellos.

VII) BENEFICIOS Y PERJUICIOS DE LOS TRATAMIENTOS DE LA HBP

a) Opciones de los tratamientos médicos:

 

 

 

 

 

 

 

b) Opciones del los tratamientos quirúrgicos:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bibliografía:

1) Morphology and Biology of Benign Prostatic Hyperplasia. En: "Regulation of Androgen Action" Bruchovsky N., Chapdelaine A., Neuman F., Ed. Congressdruck R. Bruckner Berlin, pp 23-30, 1985.

2) Normal histology of the prostate . McNeal JE, Am. J. Surg. Pathol., 12: 619-633, 1988.

3) Hormones, Growt Factors and Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): Griffiths K., Akaza H., Eaton C . L., Habib F., Lee C., Robl P., Sciarra F.: The International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). Ed. Cockett A.T.K., Aso Y., Chatelain C. Denis L., Griffiths K., Khoury S., Murphy G., S.C.I. pp.23-49. 1991.

4) Bening prostatic hyperplasia: diagnosis and treatment. Clinical practice guide, number 8. Agency for Health care policy and Research. Public Health Service. Executive Office Center, Suite 501, 2101 East Jefferson Street, Rockeville, MD 20852. AHCPR Publication N/. 94 -0584 Febrero, 1994: McConnell JD, Barry MJ, Bueschen AJ, Mebust WK, Reilly LJ, Roberts RG, Saks SA, Wasson JH.

5) New Wave in Thermotherapy. The Thermoflex [TM] 1995. Argomed Ltd. 60 Medinat Hayeudim st. Herzlia 46766, Israel.