TUMOR BENIGNO DE LA PROSTATA



I . SINONIMIAS:

- HIPERTROFIA BENIGNA DE LA PROSTATA (HPB)
- ADENOMIOMA PROSTATICO
- ADENOMA DE LA PROSTATA
- HIPERPLASIA PROSTATICA

II. FRECUENCIA:

Un varón que vive los años suficientes tiene un 90 % de posibilidades de desarrollar una HPB.
En la niñez y juventud, esta codición no se detecta. Su aparición está relacionada con la edad.
Alrededor de los 40 años el 50 % de la población masculina tiene una HPB detectable por el tacto rectal y al llegar a los 80, el 80 % de ellos tienen síntomas irritativos y/o de obstructivos provocados por la próstata.

III. SINTOMAS:

El agrandamiento de la próstata, detectado por un tacto rectal, puede dar o no síntomas, condición necesaria pero no suficiente para dar síntomas.

Los síntomas de las enfermedades de la próstata pueden ser irritativos y/o obstructivos.

Los síntomas irritativos más frecuentes y comunes son:

- deseo imperioso de orinar.
- aumento de la frecuencia micional durante el día y/o la noche (polaquiuria diurna y/o nocturna).
- ardor y/o dolor al orinar.

Los síntomas obstructivos son:

- falta de fuerza y proyección del chorro miccional.
- aplanamiento y/o deformación del chorro miccional.
- demora en iniciar la micción.
- chorro entrecortado.
- retención incompleta o completa de orina.

Estos síntomas son comunes a las tres enfermedades más frecuentes de la próstata: la inflación, la hipertrofia benigna y el cáncer.

Estas entidades pueden estar asociadas o cursar cada una de ellas en forma independiente.

Los mismos síntomas pueden ser causados por otras enfermedades no prostáticas como la estrechez de la uretra o el cáncer de la vejiga, que a su vez, pueden estar asociadas con una enfermedad de la próstata.

La intensidad de los síntomas no está relacionada con el tamaño de la próstata, sino que lo están con otros factores relacionados con la obstrucción que puede provocar.

Muchas enfermedades no urológicas pueden simular una enfermedad prostática como ciertas lesiones del sistema nervioso, la diabetes, la insuficiencia renal o la potomanía lo pueden hacer.

Al llegar a los 60 años, las dos terceras partes de los varones, tienen o han tenido síntomas relacionados con la próstata.

IV. EVOLUCION:

Por su curso lento y progresivo muchos de estos transtornos son bien tolerados y cursan en forma solapada sin grandes molestias para el paciente.

Los factores más frecuentes que agravan y pueden provocar obstrucción son:

- la inflamación aguda.
- el infarto de la próstata.
- la espasticidad de la musculatura prostática y del esfínter.
- la asociación con el cáncer de la próstata.

En una cuarta parte de ellos ese episodio los ha sorprendido en alguna circunstancia no esperada o inoportuna como en el transcurso de un viaje, en ocasión de un evento social, una actividad deportiva o complicando una intervención quirúrgica extraurológica.

Al llegar a los 70 años un tercio de los varones que cursaban con "prostatismo" ya han tenido algún episodio de dificultad extrema o retención completa, pero un tercio de ellos observan que los síntomas se estabilizan o se han atenuado sin desaparecer. Esto puede ser el efecto de un tratamiento clínico o puede ocurrir en forma espontánea por el curso natural de la enfermedad.

De los pacientes de más de 60 años con síntomas persistentes, sólo la cuarta parte de ellos requieren un tratamiento quirúrgico, otra cuarta parte deberá ser desobstruido dentro del próximo año, pero la gran mayoría (cerca del 75% de ellos) podrán ser manejados exitosamente con controles periódicos y tratamientos médicos.

Aunque pueden dar los mismos síntomas. La HPB no es cáncer y nunca se transforma en él.

Estas son dos entidades diferentes y aunque pueden evolucionar en forma conjunta también pueden hacerlo en forma separada o tener un curso diferente.

Tener una HPB que no da síntomas, es un hecho que por si no es capaz de alterar la salud o el confort del que la padece. Pero puede provocar obstrucción y si el paciente ignora los síntomas atenuados por desaprensión, miedo o desinformación, una obstrucción grave puede sorprenderlo o ir desarrollándose en forma solapada en estado de buena salud aparente.

Dejada a su evolución general la HPB pasa por tres períodos no obligatoriamente sucesivos.

Primer período (de los síntomas irritativos y obstructivos):

Durante un tiempo de uno o más años el paciente nota cierta demora para iniciar su micción al mismo tiempo que percibe la pérdida de fuerza y deformación del chorro miccional.
Estos síntomas lo atribuye generalmente a la edad y dificilmente por eso consulte a su médico. Pero cuando aparece imperiosidad o aumento de la frecuencia que interrumpe su sueño o confort, consulta para resolver sus síntomas a la brevedad.
Durante esta etapa las micciones se hacen en forma completa o dejando un resíduo no significativo (menor de los 100 ml.).

Segundo período (de retención crónica incompleta):

La aparición de un resíduo postmiccional significativo y constante (>100 ml), señala una etapa más avanzada de la enfermedad en la que puede aparecer la infección de la orina residual.

Tercera etapa (de retención con distensión):

Una etapa más avanzada de obstrucción sucede cuando aparece dilatación de los uréteres y las pelvis renales y se desarrolla la uretéropieloestasia (uronefrosis). Habitualmente el volúmen de la orina residual es importante. Durante la continencia la presión dentro de la vejiga supera los 30 cm de H20.
En esta condición puede aparecer incontinencia de esfuerzo e imperiosidad (incontinencia paradójica). Habitualmente cursa con elevación de la urea y la creatinina denotando una alteración de la función renal. Existen síntomas clínicos que hacen sospechar una insuficiencia renal: cansancio y poliuria con orinas de baja densidad.

En cualquiera de estas etapas, puede ocurrir retención aguda y completa con dificultad extrema, imposibilidad absoluta para orinar o incontinencia de orina por rebosamiento con globo vesical palpable.

V. COMPLICACIONES:

Las complicaciones más frecuentes de la HPB son:

- La retención de orina.
- La infección persistente de la orina.
- La formación de cálculos dentro de la vejiga.
- La aparición de divertículos vesicales.
- La uronefrosis.

La retención de orina es la incapacidad de la vejiga para evacuar su contenido.
La retención puede ser debida a una falla de la contractilidad del músculo de la vejiga (detrusor), a un aumento de la resistencia de la uretra, o a la combinación de ambas causas. En ausencia de falla contráctil de la vejiga o de obstrucción de la uretra, el residuo puede estar provocado por divertículos vesicales que no se vacían cuando la vejiga se contrae, o a reflujos vesicoureterales que vacían en la vejiga una vez que esta se ha contraido.
La HPB constituye una factor obstructivo frecuente en los pacientes de mas de 50 años. A esta edad la diabetes es una enfermedad común que provoca debilitamiento de vejiga.
Decidir cuál es el factor preponderante en la etiología de residuo es uno de los desafíos más frecuentes en el diagnóstico diferencial.

La infección urinaria persistente y recidivante a cualquier tratamiento con antibióticos, es uno de los motivos más frecuentes de consulta en Urología. La infección urinaria puede dar síntomas irritativos pero también pueden darlo el cáncer de la próstata o de la vejiga.
La infección urinaria raramente está ausente si existe resíduo postmiccional. Estas dos entidades asociadas, pueden provocar litiasis y reflujo vesicoureteral.

La litiasis vesical es una complicación poco frecuente de la HPB.
Los cálculos vesicales pueden formarse dentro de la vejiga sin síntomas llamativos.
Pero llegados a un punto los síntomas se hacen tan intensos que obligan al reposo o la consulta urgente. La urgencia urológica por obstrucción puede ser debida al enclavamiento del cálculo en la uretra que provoca retención y dolor perineal intenso.

Los divertículos vesicales son hernias de la mucosa de la vejiga a través de áreas debilitadas de la pared vesical. La obstrucción crónica es la causa determinante que hace crecer el volúmen de los divertículos. Pero para que aparezca un divertículo, es necesario que exista alguna anomalía en la pared vesical que facilite su aparición (debilitamiento regional del detrusor).
Una forma especial de falsos divertículos lo representan las celdas o sacos de la mucosa vesical circunscriptos por rodetes de la musculatura del detrusor (columnas) que pueden observarse por cistoscopía. Las celdas y columnas puede significar obstrucción infravesical y/o descentralizacion neurogénica de la vejiga.

La uronefrosis es la atrofia del parénquima renal debido a una obstrucción al libre tránsito de la orina.
De hecho, cuando la vejiga se va llenando, la presión basal dentro de los uréteres se eleva gradualmente. Lo mismo sucede con la amplitud y frecuencia de las ondas contráctiles. Pero al llegar al límite del llenado, (300 ml), los uréteres comienzan a dilatarse, la presión basal dentro de ellos se eleva más aún, la amplitud de sus contracciones desciende y al mismo tiempo su frecuencia se atenúa. El momento en el que estos cambios se inician, coincide con la aparición del primer deseo de micción.

Cuando la presión dentro de la vejiga se eleva y se mantiene en forma sostenida por encima de los 30 cm. H20, se desarrollan procesos intersticiales intrarenales que provocan atrofia del riñón (nefrosis) y dilatación de toda la vía excretora: pelvis renales y uréteres. Esto ocurre si esas presiones se mantienen en forma sostenida como ocurre en la retención crónica de orina (uroestasia).

La dilatación y atrofia renal, es diferente a la dilatación observada en los megas congénitos (megacaliosis, megapelvis, megaureter, megavejiga) en que la presión basal del sistema no se ha elevado por obstrucción (uroectasias).

Las uroestasias deben ser tratadas, las uroectasias sólo deben ser controladas.

Antes de que la uroestasia se haga manifiesta, el paciente puede tener obstrucción infravesical con falta de proyección y fuerza del chorro miccional y presiones miccionales altas (>50 cm/H20). Pero si las presiones intravesicales son bajas (< 10 cm H20) luego que la vejiga se vacía, la uroestasia no va a ocurrir aunque las micciones sean muy prolongadas y de baja proyección.

Aunque este fenómeno puede cursar con flujo miccional normal o aún de alta presión la elevación de la presión intravesical durante la micción (> 50 cm H20) es un hecho anormal que indica obstrucción aunque no exista residuo vesical importante. La aparición de residuo en forma persistente asociado al descenso de la presión del flujo y aumento del tiempo miccional son parámetros que indican un curso evolutivo de la obstrucción que debe ser tratada.

VI. ETIOLOGIA:

Muchas teorias se han propuesto para explicar la aparición de la HPB en la raza humana.
El hecho concreto es que ningún mamífero sin testículos funcionantes desarrolla HPB o cáncer de la próstata. La relación entre la aparición y desarrollo de la próstata con la función testicular es evidente.
El desequilibrio hormonal entre la producción de Tetosterona y sus derivados y la respuesta de los efectores celulares ubicados en la próstata junto a factores hereditarios y otras causas alimenticias y ambientales parece en definitiva formar una constelación de causas capaces de provocar y mantener el crecimiento anormal de la próstata.

VII. DIAGNOSTICO:

El diagnóstico de orientación:

En general los pacientes creen saber de su enfermedad mucho más de lo que puede saber aquel a quien consultan y es frecuente escuchar a pacientes ansiosos que preguntan que pueden hacer para tratar los síntomas que le provoca su próstata muy similares a los que ha padecido su padre o un conocido cercano.

Si bien esto puede ser asi, no debe escapar al médico consultado conocer que otras enfermedades de la vejiga, la próstata o del sistema nervioso, entre ellas, pueden dar los mismos síntomas y esto es tan importante como que cada una de ellas puede y debe ser tratada de diferente forma.

Los síntomas irritativos (imperiosidad, frecuencia y ardor) son los que más frecuentemente obligan al paciente a consultar a su médico.

El "goal" del diagnóstico de la HPB es hacer el oportuno diagnóstico diferencial con el cáncer de la próstata, ya que las dos entidades dan los mismos síntomas en su comienzo.

Los síntomas obstructivos de la HPB preceden en años la aparición de los síntomas irritativos y esto no es notado por el paciente porque tuvieron una evolucion progresiva y atenuada.

La micción imperiosa y la polaquiuria son mucho más molestas para el que las padece que el observar la falta de proyección de un chorro miccional o la necesidad de alguna demora o esfuerzo para iniciarla.

El diagnóstico de presunción:

La próstata, por su ubicación en el piso de la pelvis no puede ser palpada a través de las paredes del abdomen sino que debe ser tactada a través del recto por el dedo índice del médico. Con esta maniobra sólo es posible explorar la cara dorsal de la glándula quedando las restantes alejadas del exámen digital (fig. 1).

 

 

 

 

 

 

La próstata puede ser tactada a través del recto y aunque puede estar agrandada lisa e indolora esto no es garantia de benignidad absoluta ni confirma si provoca o no obstrucción.

Se sabe que el adenoma de la próstata puede ser como una castaña grande con la consistencia del lóbulo de la nariz y que la próstata cancerosa es nodular y tan dura como la mucosa gingival. Sin embargo un adenoma puede contener en su interior nidos de células cancerosas y una prostatitis crónica puede dar induraciones nodulares similares al cáncer prostático.

Una retención vesical de orina puede ser percutida y palpada en el hipogastrio en las personas delgadas, pero en los obesos la palpación abdominal no permite identificarla (aunque quizá pueda ser sospechada con el tacto rectal).

El diagnóstico por imágenes:

La obstrucción infravesical puede ser sospechada al ver orinar al paciente pero de ninguna manera, si es anormal, puede ser implicada exclusivamente la próstata en ello. La estrechez de la uretra o la hipoactividad de la vejiga por diabetes pueden estar comprometidas en la producción de ese signo.

Certificar la obstrucción con una flujometría es una práctica que debe ser hecha e interpretada por el especialista.

Puede haber flujos de baja presión y prolongados en forma oscilante, que hacen pensar en una micción de tipo obstructivo y pueden evolucionar estables, sin complicaciones ni otras alternativas.

La ecografia pre y postmiccional es un parámetro no invasivo que permite conocer la capacidad de la vejiga y el volúmen de la orina residual asi como la ecografía pielocalicial permite conocer si existe dilatación de esas cavidades.

La ecografía (transrectal) de la próstata ayuda a conocer su volúmen pero de ninguna manera este está relacionado con el grado de obstrucción que pueda provocar.

La ecografia prostática puede indicar (o no) zonas heterogéneas en la glándula pero eso no certifica que sean zonas de cáncer.

El certificar obstrucción infravesical es uno de los desafios más severos que tiene la Urologia. Este dato sólo puede ser documentado con valores digitales de presión intravesical/flujo que requiere maniobras instrumentales pocas veces necesarias en la práctica diaria.

Si los datos clínicos, flujometricos y ecográficos coinciden en sugerir obstrucción por la existencia de síntomas obstructivos-irritativos, las flujometrias de baja presión, oscilantes y prolongadas y la existencia de resíduo postmiccional constante en tres exámenes sucesivos son sugerentes de obstrucción, pero es necesario todavía conocer cuál es la etiología del fenómeno y decidir si es de causa vesical (hipocontractilidad) y/o uretral (HPB, cáncer de próstata o estrechez de la uretra).

Los estudios ecográficos han reemplazado aunque no sustituído a la urografía excretora. que debe ser pedida cuando existan imágenes anormales del fenómeno doppler.

La ecografia uretral miccional es un método novedoso que está siendo considerado, aunque todavía no es de la práctica diaria. Permite conocer el grado de complacencia que debe tener el cuello vesical y la uretra duante la micción.

La uretrografía retrógrada y miccional debe hacerse siempre que se sospeche una estrechez de la uretra o del cuello vesical.

La RNM, o la TAC convencional o helicoidal, habitualmente, no son estudios radiológicos necesarios para el estudio de una obstrucción infravesical.

La biopsia de la próstata debe hacerse si otros parámetros hacen sospechar la existencia de Ca.de P. involucrado en una hipertrofia de la próstata: tacto rectal, PSA elevado, retención aguda sin causa aparente o agravación rápida de la disuria en un portador de una HPB clínicamente controlada.